Диуретики
Мочегонные средства (диуретические препараты) – разные по химической структуре вещества, вызывающие временное (на несколько часов) различной выраженности увеличение выделения почками воды и солей, преимущественно натрия (Г.А. Глезер, 1993).
В развитии отеков любого происхождения конечной причиной является задержка натрия в организме. Увеличение его концентрации в крови и межклеточной жидкости ведет к тому, что повышается осмотическое давление и вторично задерживается вода в тканях. Поэтому способность диуретиков выводить натрий как раз и приводит к выведению из организма избыточного количества жидкости.
Местом действия диуретиков является нефрон. В нефроне идут основные процессы мочеобразования – фильтрация, канальцевая реабсорбция, секреция. Клубочковая фильтрация у взрослого человека составляет в среднем 170 л/сутки, а выводится 1,5 л/сутки вторичной мочи. Для того, чтобы увеличить диурез вдвое за счет фильтрации, надо повысить клубочковую фильтрацию, что практически невозможно. В то же время, для увеличения диуреза вдвое за счет реабсорбции надо уменьшить процесс реабсорбции на 1%. Таким образом, диуретики, увеличивающие клубочковую фильтрацию, обладают слабым диуретическим действием.
Общепринятой классификации диуретиков не существует. Препараты различают по силе диуретического действия, локализации их действия и по характеру мочегонного эффекта.
Классификация диуретиков по силе действия
Сила диуретического эффекта оценивается по проценту торможения реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия:
Слабые диуретики (тормозят реабсорбцию натрия, менее чем на 3%) – спиронолактон (верошпирон, альдолактон, урактон), ацетазоламид (диакарб, фонурит, диамокс), триамтерен (птерофен).
Диуретики средней силы действия (тормозят реабсорбцию натрия на 5-8%) – гидрохлоротиазид (дихлотиазид, гипотиазид), циклопентиазид (циклометиазид), хлорталидон (оксодолин, гигротон).
Сильные (мощные, «потолочные») диуретики (тормозят реабсорбцию на 10-20%) – фуросемид (лазикс, фурантил), этакриновая кислота (урегит), и осмотические диуретики – маннитол.
Классификация диуретиков по характеру мочегонного эффекта
1. Салуретики – преимущественно выводят натрий, калий, хлор, соли и др.:
а) производные – бензотиодиазина (дихлортиазид, циклометиазид, оксодолин, клопамид), антраниловой кислоты (фуросемид – лазикс, беметанид), феноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота – урегид).
б) ингибиторы карбоангидразы (ацетозоломид- диакарб)
2. Калийсберегающие диуретики – сохраняют калий, магний.
а) конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона.
б) производные пиразина (амилорид).
3. Осмотические диуретики (маннит) – преимущественно водный диурез.
4. Кислотообразующие диуретики (аммония хлорид).
5. Комбинированные диуретики (триампур, модуретик, адельфан-эзидрекс, бриннердин, макзид, диазид и др.).
6. Растительные диуретики (лист толокнянки, плод можжевельника, трава хвоща полевого).
Классификация диуретиков по локализации действия
1. Действующие на уровне клубочка: эуфиллин, теофиллин, сердечные гликозиды.
2. Действующие на уровне проксимального канальца нефрона: ингибиторы карбоангидразы – ацетазоламид (диакарб), осмотические диуретики (маннитол).
3. Действующие на уровне петли Генле: на всем протяжении – петлевые диуретики – фуросемид, урегид, буметанид (буринекс), на кортикальный сегмент – тиазидовые и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, циклометиазид, политиазид, оксодолин, индапамид,).
4. Действующие на уровне дистального канальца: конкурентные антагонисты альдостерона (спиронолактон – верошпирон), неконкурентные антагонисты альдостерона (триамтерен, амилорид,).
Характеристика отдельных групп диуретиков
Диуретики, действующие на уровне клубочка
К диуретикам, действующим на уровне клубочка, относятся прежде всего теофиллин и эуфиллин. Эти препараты, как правило, являются вспомогательными диуретиками. Механизм мочегонного действия заключается в вазодилатирующем эффекте, в частности, в почках и увеличении клубочковой фильтрации. Кроме того, тормозится реабсорбция натрия в проксимальных канальцах. Наряду с этим определенное значение имеет увеличение кровотока в почечных сосудах со снижением осмотического градиента в мозговом слое почек. Теофиллин и эуфиллин применяются, как правило, для усиления эффекта других мочегонных средств.
В эту же группу входят сердечные гликозиды, которые не являются мочегонными средствами в полном смысле этого слова, но увеличивают клубочковую фильтрацию и тормозят реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах, вследствие этого диурез возрастает.