Петлевые диуретики наиболее эффективны вреди всех других мочегонных средств, они обладают наиболее выраженным натрийуретическим эффектом. Мочегонное действие препаратов этой группы наступает быстро, но длится кратковременно, в связи с чем необходимым повторный прием в течение суток.
Петлевые диуретики связываются с рецепторами наружных мембран канальцевых клеток и блокируют энергетические механизмы, обеспечивающие реабсорбцию натрия и хлора, в результате реабсорбция этих веществ и воды резко снижается. Кроме того, фуросемид незначительно угнетают карбоангидразу.
Петлевые диуретики перераспределяют почечный кровоток с юкстагломерулярных нефронов, обладающих повышенной натрий задерживающей активностью, на обычные. Они обладают также способностью активировать в сосудах синтез простациклина, что вызывает венозную вазодилатацию и, следовательно, уменьшают венозный возврат к сердцу, его перегрузку, опосредованно увеличивают сократительную способность миокарда. Петлевые диуретики значительно увеличивают клубочковую фильтрацию и почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках), снижают эффект антидиуретического гормона.
Показания к назначению петлевых диуретиков:
- хроническая недостаточность кровообращения с развитием отеков;
- отечные состояния, связанные с нарушением функции печени и почек, эндокринной системы;
- артериальная гипертензия;
- гипертонический криз;
- ото токсичность (преимущественно у урегита).
Противопоказания к назначению петлевых диуретиков:
- тяжелые формы сахарного диабета;
- выраженные формы мочекислого диатеза;
- непереносимость сульфаниламидных препаратов;
- период лактации (петлевые диуретики переходят в грудное молоко);
- тяжелые поражения печени и почек с нарушением метаболизма (углеводного, пуринового и др.).
Фуросемид (лазикс) – выпускаются в таблетках по 40 мг, в ампулах по 1 мл с 20, 40 и 100 мг вещества. Начало действия при внутривенном введении – через 5 мин, продолжительность 2-3 ч. Начало действия при приеме внутрь через 0,5-1 ч после приема, продолжительность 4-8 ч. Суточная доза фуросемида в зависимости от выраженности отеков может колебаться от 20 до 240 мг, в очень тяжелых случаях можно повышать дозу до 600 мг в сутки. Эффект препарата нарастает при увеличении дозы. Небольшие дозы можно принимать после завтрака в один прием, большие дозы делят на два приема (после завтрака и после обеда). В случае выраженных отеков, асцита, анасарки, когда всасывания фуросемида из ЖКТ затруднено, препарат следует внутривенно медленно (в течении 2 мин), а большие дозы лучше вводить внутривенно капельно. После получения мочегонного эффекта при лечении фуросемидом целесообразно делать перерыв 1-2 дня.
Этакриновая кислота (урегит) – выпускается в таблетках по 0,05 г в ампулах для внутривенного введения по 10 мл 0,5% раствора (0,5 г в ампуле). Начало действия препарата при приеме внутрь – через 0,5-1 ч, длительность 6-8 ч. Начало действия при внутривенном введении через 5 мин, длительность 3 ч. Суточная доза при приеме внутрь колеблется от 50 до 250 мг. В первый день назначают внутрь после еды однократно для определение индивидуального эффекта, во второй день – дважды 50 мг, в третий – при необходимости 100 мг утром, а при недостаточной эффекте – дополнительно 50 мг или 100 мг днем до 200-250 мг в день. Поддерживающая терапия проводится с перерывами в 1-2 дня. Внутривенно вводится при очень выраженных отеках в количестве 50 мг после разведения изотоническим раствором натрия хлорида.
Буметанид (буринекс) – выпускается в таблетках по 0.0015 и 0,005 г и в ампулах по 2, 4 и 10 мл 0,5% раствора, содержащих 1, 2 и 5 мг препарата. Диуретический эффект препарата более выражен, чем у фуросемида (1 мг буметанида по силе диуретического эффекта равен 40 мг фуросемида). При приеме буметанида внутрь начало действия через 5 мин, длительность 2-3 ч. Внутривенно или внутримышечно вводят одноразово 1-2 мг буметанида, при необходимости капельно в вену в течении 0,5-1 ч вводят 2-5 мг препарата (высшая суточная доза – 5 мг), разведенных в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Суточная доза при приеме внутрь колеблется от 0,5 до 5 мг.
Буфенокс – аналогичен буметаниду, выпускается в таблетках по 0,001 г. Суточная доза составляет 1-3 мг, назначается в течение 3-5 дней до получения мочегонного эффекта, затем по 0,001-0,002 г 1 раз в 2-3 дня.
Диуретики, действующие на уровне кортикального сегмента петли Генле (тиазидовые и тиазидоподобные диуретики)
Эти диуретики ингибируют фосфодиэстеразу и подавляют энергетический метаболизм в клетках восходящего отдела петли Генле, угнетают реабсорбцию натрия на уровне ее кортикального сегмента, подавляют карбоангидразу в проксимальном отделе извитых канальцев, усиливают выделение с мочой натрия, калия, гидрокарбонатов и фосфатов. При лечении этими препаратами усиливается также выделение с мочой хлора, магния, задерживается экскреция кальция и мочевой кислоты. Эти диуретики не вызывают нарушений кислотно-щелочного равновесия. К тиазидовым диуретикам относятся гидрохлориазид, циклометиазид, полиазид. К тиазидоподобным – оксодолин, индапамид. Эффект мочегонных этой группы уменьшается по мере клубочковой фильтрации особенно при уровне 40 мл/мин, при 20 мл/мин – прекращается.
Показания к пременению:
- отечные состояния любого генеза, в том числе при застойной хронической недостаточности кровообращения;
- артериальная гипертензия;
- несахарный диабет (применяется гипотиазид, механизм диурез задерживающего действия неясен).
Противопоказания:
- тяжелая почечная недостаточность, так как диуретики этой группы, кроме метолазона, неэффективны при низкой клубочковой фильтрации;
- подагра с поражением почек;
- тяжелый сахарный диабет.
Дихлортиазид (гипотиазид, гидрохлортиазид) – выпускается в таблетках по25 и 100 мг. Начало действия препарата – через 1-2 ч после приема, продолжительность – 12 ч. Дихлортиазид не метаболизируется печенью и выводится почками в неизменном виде. В дозе 12,5 мг он оказывает гипотензивное действие, при этом незначительный диурез и натрийурез отмечается лишь в первый день приема. С увеличением дозы с 25 до 100 мг наблюдается пропорциональное увеличение диуреза, натрийуреза, снижение АД. При разовой доле свыше 100 мг возрастание диуреза и дальнейшее снижение АД незначительны, но наблюдается очень выраженная экскреция калия и магния. Таким образом, для лечения отечных состояний при хронической недостаточности кровообращения применять препарат следует в суточной дозе от 25 до 100 мг (величина дозы зависит от выраженности отеков). Принимается дихлортиазид 1 раз в день после завтрака, большие дозы – в 2 приема в первой половине дня. При ежедневном приеме мочегонный эффект длится 2-3 дня, затем ослабевает. Поэтому после 3-4 дней лечения делается перерыв на 3-4 дня.
Циклометиазид (навидрекс) – выпускается в таблетках по 0,5 мг. Начало действия препарата – через 1-2 ч после приема, длительность – 12-24 ч. Суточная доза колеблется от 0,5 до 4 мг, но увеличение дозы выше 2 мг нецелесообразно, так как это не приводит к увеличению диуреза.
Индапамид (арифон) – близкий к тиазидовым диуретикам препарат, выпускается в таблетках по 1.5 и 2.5 мг. Начало действия препарата – через 1-2 ч после приема, длительность 24-36 ч. Назначается по 2,5-7 мг 1 раз в сутки. Метаболизируется в печени, поэтому следует соблюдать осторожность при патологии печени. Кроме мочегонного, обладает вазодилатирующим действием, снижает АД в дозах, не вызывающих мочегонного эффекта. Реже вызывает нарушения углеводного обмена.
Оксодолин (гигротон, хлорталидон) – близкий к тиазидовым диуретик, задерживается в почке на длительный период времени и поэтому обладает противоположным мочегонным эффектом, на 50% метаболизируется в печени. Эффективен при гипопаратиреозе, так как корригирует гипокальциемию. Выпускается в таблетках по 0,025, 0,05 и 0,1 г, начало действия – через 1-2 ч после приема, длительность – 36-72 ч. Суточная доза оксодолина колеблется от 50 до 200 мг (однократно утром), после достижения мочегонного эффекта назначается поддерживающая терапия по 50-100 мг 2-3 раза в неделю.
Побочные действия тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков:
- гипокалиемия (наиболее характерна для гипотиазида);
- гиперурикемия (обусловлена тем, что диуретики этой группы конкурентно блокируют секрецию мочевой кислоты в проксимальных канальцах);
- тромбоцитопения (редко);
- возможна задержка ионов кальция в организме, что наряду с вызываемой мочегонными средствами гипокалиемией может обусловить токсичность сердечных гликозидов.
Диуретики, действующие на уровне дистального канальца (калий сберегающие диуретики)
Калийсберегающие диуретики действуют на уровне дистальных канальцев, обладают небольшим натрийуретическим и мочегонным действием, но способны уменьшать экскрецию калия с мочой (калий сберегающий, калий задерживающий эффект).
Спиронолактон (альдактон, верошпирон) – является конкурентным антагонистом альдостерона. После приема внутрь спиронолактон превращается в печени и в кишечнике в активный метаболит канренон, период полужизни которого составляет 9 ч.
Большая часть диуретического эффекта спиронолактона обусловлена канреноном. Благодаря структурному сходству с альдостероном, спиронолактоном связывается со специфическим для альдостерона рецепторами дистальных канальцев, при этом ингибируется перенос альдостерона в клеточное ядро, блокируется его эффект, в итоге экскретируется натрий и задерживается калий. Препарат также тормозит синтез альдостерона в надпочечниках, обладает инотропным влиянием на миокард (за счет канренона). Действие спиролактона адекватно проявляется при избытке альдостерона.
Показания к применяю:
- профилактика и лечение гипокалиемии, возникшей при лечении мочегонными средствами (препарат можно комбинировать со всеми другими мочегонными средствами);
- первичный гиперальдостеронизм;
- вторичный гиперальдостеронизм;
- комплексная терапия низкоренинной и тяжелой артериальной гипертензии.
Спиронолактон выпускается в таблетках по 0,025, 0,05 и 0,1 г. Начало действия препарата – через 48-72 ч после приема, длительность – 72-96 ч после отмены. Диурез увеличивается нерезко и при курсовом лечении (2-8 недель) может снижаться до исходного уровня. Калий в сыворотке крови у больных с гипо калиемией начинает повышаться уже через сутки, при исходно нормальной величине возрастает примерно на 0,5 ммоль/л. При длительном приеме у больных с непораженными почками гипер калиемия обычно не развивается, т.к. спиронолактон, как и другие диуретики активирует РААС. При лечении спиронолактоном уменьшается выведение магния с мочой и предупреждается его дефицит.
Суточная доза спиронолактона составляет 75-100 мг и зависит от клинической лабораторной выраженности гиперальдостеронизма. Спиронолактон рекомендуется назначать после того, как диуретический эффект более активных тиазидовых и петлевых диуретиков через 1-2 недели лечения уменьшится. Добавление спиронолактона в этом случае усиливает их мочегонный эффект. В последние годы установлена более значительная роль альдостерона в развитии хронической недостаточности кровообращения, чем это считали раньше. Доказано, что альдостероновые рецепторы имеются не только в почках, но и в сердце, периферических сосудах. Циркулирующий и тканевый альдостерон действуют на рецепторы кардиомиоцитов, активируют фибробласты, что приводит к увеличению синтеза коллагена, развитию интерстициального миокардиального фиброза, стимулирует диастолическую дисфункцию и прогрессированию сердечной недостаточности. Спиронолактон обладает не только диуретическим и калийзадерживающим эффектом, но и предупреждает развитие интерстициального фиброза миокарда и ремоделирование переферических сосудов, дополняет в этом отношении действие ингибитора АПФ. Побочные действия спиронолактона: сонливость, гинекомастия, нарушения менструального цикла, антиандрогенная активность.
Триамтерен – многими рассматривается как неконкурентный антагонист альдостерона, однако эффект препарата проявляется независимо от содержания альдостерона в крови и заключается в торможении реабсорбции натрия в дистальных канальцах, препятствии секреции натрия и водорода. При приеме внутрь диуретический эффект начинается через 2-4 ч после приема и продолжается 7-12 ч. Препарат выпускается в капсулах по 0,5 0,1 г. Суточная доза триамтерена составляет 50-100 мг как калийсберегающего и 200-300 мг как мочегонного средства (в 2 приема). Показания к применению триамтерена: усиление натрийдиуретического эффекта и уменьшение потерь калия при лечении другими мочегонными средствами. Побочные действия триамтерена: диарея, кожные сыпи, гиперкалиемия, кристаллурия.
Амилорид – по механизму действия близок триамтерену, выпускается в таблетках по 0,005 г, начало действия – через 2-3 ч после приема, длительность – 12-24 ч. Суточная доза препарата от 5 до 20 мг.
Триамтерен и амилорид назначают одновременно с тиазидовыми или петлевыми диуретиками. Выпускаются также петентовые комбинированные с тиазидовыми диуретиками формы калийсберегающих диуретиков.
Альдактазид – выпускается в таблетках по 25 и 50 мг, содержит альдактон и дихлотиазид.
Триампур композутум – выпускается в таблетках, содержащих 25 мг триамтерена и 12,5 мг дихлотиазида.
Диазид – выпускается в таблетках, содержащих 50 мг триамтерена и 25 мг дихлотиазида.
Макзид – выпускается в таблетках, содержащих 75 мг триамтерена и 50 мг дихлотиазида или 25 мг и 37,5 мг соответственно.
Фурезис – выпускается в таблектках, в состав которых входят 50 мг триамтерена и 40 мг фуросемида.
Амилорид композитум – комбинированный препарат, содержащий
В 1 таблетке 5 мг милорида и 50 мг гипотиазида.
Дозировки комбинированных препаратов составляют обычно 1-3 таблетки в сутки (с учетом суточных доз составленных частей таблетки).
Противопоказания к назначению калийсберегающих диуретиков:
- тяжелые поражения почек, особенно при наличии олигурии и гиперкалиемии;
- гипееркалиемия любого генеза;
- беременность и лактация – противопоказания к лечению спиронолактоном, так как он проникает через плаценту и в материнское молоко.