Ф.И.О._________________________________________
Дата «______»__________ г.
ИНСТРУКЦИЯ. Вам предлагается ряд утверждений. Выберите одно утверждение в каждой группе, которое лучше всего описывает Ваше состояние за прошедшую неделю, включая сегодняшний день. Обведите кружком номер утверждения, которое Вы выбрали. Если в группе несколько утверждений, которые в равной мере хорошо описываю Ваше состояние, обведите каждое из них. Прежде чем сделать свой выбор, внимательно прочтите все утверждения в каждой группе.
1. 0 – Я не чувствую себя несчастным.
1- Я чувствую себя несчастным.
2- Я все время несчастен и не могу освободиться от этого чувства.
3- Я настолько несчастен и опечален, что не могу этого вынести.
2. 0- Думая о будущем, я не чувствую себя особенно разочарованным.
1 – Думая о будущем, я чувствую себя разачарованным.
2. – Я чувствую, что мне нечего ждать в будущем.
3.- Я чувствую, что будущее безнадежно и ничто не изменится к лучшему.
3. 0 – Я не чувствую себя неудачником.
1. – Я чувствую, что у меня было больше неудач, чем у большинства других людей.
2. - Когда я оглядываюсь на прожитую жизнь, все, что я вижу, это череда неудач.
3. – Я чувствую себя полным неудачником.
4. 0 – Я получаю столько же удовольствия от жизни, как и раньше.
1. – Я не получаю столько же удовольствия от жизни, как было раньше.
2. – Я не получаю настоящего удовлетворения от чего бы то ни было.
3. – Я всем неудовлетворен, и мне все надоело.
5. 0 - Я не чувствую себя особенно виоватым.
1. – Довольно часто я чувствую себя виноватым.
2. –Почти всегда я чувствую себя виноватым.
3. – Я чувствую себя виноватым все время.
6. 0 – Я не чувствую, что меня за что-то наказывают.
1. – Я чувствую, что могу быть наказан за что-то.
2. – Я ожидаю, что меня накажут.
3. – Я чувствую, что меня наказывают за что-то.
7. 0 - Я не испытываю разочарования в себе.
1. – Я разочарован в себе.
2. – Я внушаю себе отвращение.
3. – Я ненавижу себя.
8. 0 - У меня нет чувства, что я чем-то хуже других.
1. - Я самокритичен и признаю свои слабости и ошибки.
2. – Я все время виню себя за свои ошибки
3. – Я виню себя за все плохое, что происходит
9. 0 - У меня нет мыслей о том, чтобы покончить с собой.
1. – у меня есть мысли о том, чтобы покончить с собой, но я этого не сделаю.
2. – Я хотел бы покончить жизнь самоубийством.
3. – Я бы покончил с собой, если бы представился удобный случай.
10. 0 – Я плачу не больше, чем обычно
1. – Сейчас я плачу больше обычного
2. – Я теперь вс время плачу
3. – Раньше я еще мог плакать, но теперь не смогу, даже если захочу.
11. 0 – Сейчас я не более раздражен, чем обычно
1. – Я раздражаюсь легче, чем раньше, даже по пустякам.
2. – Сейчас я все время раздражен
3. – Меня уже ничто не раздражает, потому что все стало безразлично.
12. 0 - Я не потерял интереса к другим людям
1. – У меня меньше интереса к другим людям, чем раньше.
2. – Я почти утратил интерес к другим людям
3. – Я потерял всякий интерес к другим людям
13. 0 – Я способен принимать решения также, как всегда
1. – Я откладываю принятие решений чаще, чем обычно
2. – Я испытываю больше трудностей в принятии решений, чем прежде.
3. – Я больше не могу принимать каких-либо решений.
14. 0 – Я не чувствую, что я выгляжу хуже, чем обычно
1. – Я обеспокоен тем, что выгляжу постаревшим или непривлекательным
2. – Я чувствую, что изменения, происшедшие в мой внешности, сделали меня непривлекательным
3. – Я уверен, что выгляжу безобразным.
15. 0 – Я могу работать также, как и раньше
1. – Мне надо приложить дополнительные усилия, чтобы начать что-либо делать.
2. – Я с большим трудом заставляю себя что-либо делать.
3. –Я вообще не могу работать
16. 0 - Я могу спать так же хорошо, как и обычно.
1. – Я сплю не так хорошо, как всегда.
2. – Я просыпаюсь на 1-2 часа раньше, чем обычно и с трудом могу заснуть снова.
3. – Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и не могу снова заснуть.
17. 0 - Я устаю не больше обычного.
1. – Я устаю легче обычного.
2. –Я устаю почти от всго, что я делаю.
3. – Я слишком устал, чтобы делать чтобы то ни было
18. 0 – Мой аппетит не хуже, чем обычно.
1. – У меня не такой хороший аппетит, как был раньше.
2. – Сейчас мой аппетит стал намного хуже.
3. – Я вообще потерял аппетит
19. 0 – Если в последнее время я и потерял в весе, то очень немного.
1. – Я потерял в весе более 2 кг.
2. – Я потерял в весе более 4 кг.
3. – Я потерял в весе более 6 кг.
Я специально пытался не есть,
чтобы потерять в весе (обведите) Да Нет
20. 0 – Я беспокоюсь о своем здоровье не больше, чем обычно.
1. – Меня беспокоят такие проблемы, как различные боли, расстройства желудка, запоры.
2. – Я настолько обеспокоен своим здоровьем, что мне даже трудно думать о чем-нибудь другом.
3. – Я до такой степени обеспокоен своим здоровьем, что вообщ ни о чем другом не могу думать.
21. 0 - Я не замечал каких-либо изменений в моих сексуальных интересах.
1. – Я меньше чем обычно интересуюсь сексом.
2. – Я сейчас намного меньше интересуюсь сексом.
3. – Я совершенно утратил интерес к сексу.
Оценка результатов: суммарный балл < 9 – рассматривается как отсутствие депрессивных симптомов; сумма баллов от 10 до 18 характеризуется как «умеренно выраженная депрессия»; от 19 до 29 баллов – «критический уровень», и от 30 до 63 баллов – «явно выраженная депрессивная симптоматика».
Приложение 4.