Курационный лист
ФИО, возраст больного: Крапивина Диана Дмитриевна, 7 лет.
Дата поступления: 05.09.16, 14:15
Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит
Постоперационный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит, состояние после лапароскопической аппендэктомии.
Послеоперационных осложнений нет.
Сопутствующих заболеваний нет.
Куратор: Студентка 611 группы лечебного факультета
Садрисламова Д.Р.
Ведущий преподаватель: к.м.н. доцент Опенышева А.В. В
Начало курации: 10 сентября 2016г.
Конец курации: 12 сентября 2016г.
Пермь 2016
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Фамилия, имя, отчество: Крапивина Диана Дмитриевна
Возраст и дата рождения: 7 лет, 09.08.2009г.
Домашний адрес: Мотовилихинский район, ул. Пашнова 29-83
Дата поступления в стационар: 5 сентября 2016г. 14:15, ГССП
Диагноз основного заболевания: Острый флегмонозный аппендицит
Операция от 05.09.16г.: лапароскопическая аппендэктомия.
Постоперационный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
Жалобы на день курации.
На момент курации жалоб нет.
Жалобы при поступлении
На момент поступления жалобы на постоянные боли в животе (в околопупочной и правой подвздошной областях) ноющего характера, неоднократную рвоту, слабость, вялость, снижение аппетита.
История настоящего заболевания
Заболела остро: возникли боли в околопупочной и правой подвздошной областях в 3-00 05.09.16г, ноющего характера, не связанные с физическим и эмоциональным напряжением. Повысилась температура тела до 37,0С. С течением времени боли усилились, возникла неоднократная рвота. Так же имелись жалобы на слабость, усталость, снижение аппетита. 05.09.16г. утром вызвали бригаду скорой помощи, ребенок был доставлен в ДХО №1 КДКБ г.Перми с диагнозом острый аппендицит.
Анамнез жизни ребенка.
Ребенок от первой беременности. Беременность протекала без особенностей. Условия режима, питания и труда во время беременности были удовлетворительными. Проводилась профилактика рахита. Роды проходили в родильном доме, протекали физиологически.
Нервно-психическое развитие: на первом году жизни в росте и массе прибывал по возрасту, в нервно-психическом развитии не отставала.
Ребенок легко входит в контакт со взрослыми и детьми. Сон не нарушен.
Перенесенные заболевания: ОРВИ болеет в среднем за последний год 1 раз в 2 месяца. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянная оспа в 4 года.
Иммунологический анамнез: профилактические прививки сделаны по возрасту.
Гематологический анамнез: переливаний крови и плазмы не проводилось.
Аллергологический анамнез: спокоен.
Эпидемиологический анамнез: с о слов мамы с больными не контактировал.
Семейный анамнез: мать Крапивина Олеся Валентиновна, 28 лет. Отец Крапивин Дмитрий Сергеевич, 32 года.
Бытовые условия: Квартира в многоэтажном доме, ребенок имеет отдельную комнату.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Состояние пациентки удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Антропометрия: Рост 128 см, вес 25 кг. Развитие гармоничное, соответствует возрасту. Кожа и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, эластичные, тургор сохранен, сыпи, пигментации и депигментации нет.
Пальцы и ногти: правильной формы и физиологической окраски
Подкожно-жировой слой развит нормально, распределен равномерно. Отеков нет.
Лимфатическая система: околоушные, грудные, подмышечные, шейные (передние, задние), подчелюстные, подбородочные, подключичные, надключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система. Развитие мышечной системы хорошее. Болезненности при ощупывании нет. Тонус мышц нормальный. Сила мышц достаточная. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.
Костная система. Форма головы круглая. Количество зубов соответствует возрасту. Форма грудной клетки нормостеническая. Патологических искривлений позвоночника нет. Изменений костей конечностей, плоскостопия нет. Суставы не деформированы, болезненности, повышения температуры в области суставов нет. Движения в суставах сохранены в полном объеме, при активных и пассивных движениях.
Система дыхания: Дыхание через нос свободное. Кашля нет. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 в минуту. Пульс 92 ударов в минуту. Дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки 3 см.
Осмотр грудной клетки: Одышки нет. Движения лопаток, обеих половин грудной клетки симметричные. Втяжения и выбухания грудных межреберных промежутков нет. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Резистентность сохранена. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия легких: Звук ясный (легочной) над всей поверхностью легких.
Аускультация легких. Дыхание над всей поверхностью легких – везикулярное. Побочные дыхательные звуки (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система: