Верхушечный толчок не просматривается. Систолического втяжения на месте верхушечного толчка и в других местах сердечной области (по левому краю грудины), сердечный горб, сердечный толчок не определяется. Сосуды при внешнем осмотре не изменены.
Пульс на лучевых артериях. Равномерный на левой и правой руках.
Частота 92 уд. в мин.,
Ритм – регулярный (regularis),
Наполнение – полный (plenus),
Напряжение – твердый (durus),
Величина - большой (magnus),
Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны- мягкая.
Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок не пальпируется.
Аускультация: ритм правильный (регулярный). На верхушке сердца и у основания мечевидного отростка – двухчленный. Звучность I и II тонов – сохранена. Расщепления, раздвоения тонов не наблюдается. Патологические шумы не выслушиваются.
Система пищеварения:
Осмотр области рта. Язык – физиологической окраски, влажный, сосочковый слой не изменен. Десны: десны физиологической окраски, не рыхлые. Гнойных выделений, язв, кровоточивости, некроза нет. Слизистая мягкого и твердого неба нормальной окраски, без налета, изъязвлений, трещин, афт, уродств. Зев физиологической окраски, без отека. Миндалины не гипертрофированны, без налета, гнойных включений и некрозов нет, левая миндалина увеличена по сравнению справой.
Исследование живота.
Осмотр. Живот нормальной конфигурации, симметричный, без выпячиваний, втяжений. Пульсации и перистальтики живота – не видно. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. При осмотре живота расширенных подкожных венозных анастомозов, грыж (паховых, пупочных, белой линии живота, послеоперационных) не обнаружено.
Поверхностная (ориентировочная) и глубокая пальпация затруднена.
Аускультация живота:
Перистальтика выслушивается над всей поверхностью живота. Шума трения брюшины нет.
Система мочеотделения:
Осмотр поясничной области. Поясничная область симметрична, припухлости и гиперемии – нет. Гематомы не определяются. Отрицательный синдром сотрясения поясничной области (ССПО).
Нервная система: больная ориентируется во времени, пространстве и в конкретной ситуации. Настроение спокойное. Координация движений не нарушена. Сухожильные рефлексы сохранены. Речь – нормальная. Очаговых неврологических симптомов нет. Парезы и парали конечностей отсутствуют.
Эндокринная система: осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена при осмотре, безболезненная при пальпации. Не наблюдается экзофтальма, повышенного блеска или тусклости глазных яблок. Нарушений со стороны роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела нет.
Status localis: Послеоперационные швы без признаков воспаления. Обработаны раствором бриллиантовой зелени.
Предварительный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Общий анализ крови (05.09.2016г.)
Эритроциты: 4,29 *1012/л
Гемоглобин: 120 г/л
СОЭ= 10 мм/ час
Лейкоциты: 16,0* 109/л
Эозинофилы: 2%
Палочкоядерные: 12 %
Сегментоядерные: 72 %
Лимфоциты: 15%
Моноциты: 4%
Анализ мочи (05.09.16)
Цвет – соломенно-желтый.
Реакция - кислая
Удельный вес – 1015
Прозрачность: прозрачная
Белок – отр.
Лейкоциты – 1-3 в п.з.
Сахар – отр.
Эпителий плоский – 1-2 в п.з.
Соскоб на энтеробиоз (05.09.2016):
Яйца остриц не найдены.
УЗИ органов брюшной полости (12.09.16)
Печень: размеры левой доли 37 мм, правая доля 80 мм, хвостатая доля 28. Контур четкий, ровный. Углы печени острые. Эхоструктура паренхимы печени мелкозернистая, однородная, эхогенность не изменена, с обычным сосудистым рисунком. Желчные протоки не расширены. Другие изменения:нет.
Желчный пузырь: форма овальная, перегибов нет, перегородок нет. Размеры 50х23 мм. Стенка не утолщена, однородная. Осадка нет. Конкременты не определяются.
Поджелудочная железа: размеры не увеличены (головка 13 мм, тело 10 мм, хвост 14 мм) Контур четкий, ровный. Эхоструктура не однородная. Эхогенность не изменена. Панкреатический проток лоцируется диаметром до 1 мм. Других изменений нет.
Селезенка: размеры: длина 76 мм, ширина 36 мм. Паренхима однородная, эхоструктура мелкозернистая, эхогенность средняя, сопоставима с эхогенностью печени. Капсула непрерывная. Очаговых и диффузных изменений селезенки не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Объемные образования не лоцируются. Перистальтика кишечника прослеживается во всех отделах, удовлетворительная.
Заключение: Состояние после лапароскопической аппендэктомии.