3.10.06. 3.00. прошел 1 час после операции состояние больного удовлетворительное. Беспокоят умеренные боли в операционной ране. Частота дыхания 16 в мин., пульс 84 в мин., АД 120/70 мм рт. ст. Повязка на ране сухая. Признаков послеоперационного кровотечения нет.
| 04.10.06 t утром 36,7 градусов t вечером 37 градусов. Пульс 80 уд в мин. АД 120/70 ЧДД 18 в мин. | Текст дневника | Назначения |
| Первые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Больная в сознании, адекватна. Беспокоят небольшие боли в операционной ране. Больная самостоятельно встает, ходит по палате. Имевшиеся до операции боли прошли. Кожный покров розового цвета, чистый. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное, без хрипов. Утром больная самостоятельно помочилась. Язык чистый влажный, живот не вздут, участвует в акте дыхания. Газы отходят самостоятельно, перистальтические шумы выслушиваются. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в зоне операционной раны. Повязка сухая. Выполнена перевязка. Швы состоятельны, лежат ровно. Признаков воспаления по ходу операционной раны нет. Кожа в зоне операционной раны обработана спиртом, наложена асептическая повязка. | Стол ОВД (№1) Палатный режим ЛФК, дыхательная гимнастика. Медикаменты: обезболивание в течение дня (Кеторол по 1мл. 2 раза в день в/м); антибиотики (Амикацин по 0,5 мл. 2 раза в день в/м). Анализы: общий анализ крови и мочи. | |
| 6.10.06 t утром 36,4 t вечером 36,6 Пульс 78 АД 110/60 ЧДД 17 в мин. | Состояние удовлетворительное. Больная в сознании, адекватна, активна, ходит. Беспокоят небольшие боли в области послеоперационной раны. Кожный покров розового цвета, чистый. Дыхание везикулярное. ЧДД 17 в мин. Я зык чистый влажный, живот не вздут. При пальпации живота отмечается небольшая болезненность в зоне операционной раны. Повязка сухая. выполнена перевязка. Живот не вздут, мягкий, немного болезненный в области раны. Перитониальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. Рана без признаков воспаления. | Кеторол отменить. Антибиотики (Амикацин по 0,5 мл. 2 раза в день в/м) |
| 9.10.06 t утром 36,5 t вечером 36,6 Пульс 70 АД 120/70 ЧДД 17 в мин. | Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов и одышки нет. Живот не вздут, мягкий, практически безболезненный. Швы сняты. Рана зажила первичным натяжением. | Антибиотики отменить. Анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи. |
ПРОГНОЗ
Д ля жизни – благоприятный
Для полного выздоровления – благоприятный
Для восстановления трудоспособности – благоприятный
ПРОФИЛАКТИКА (возникновение и рецидивов болезни)
С целью профилактики образования послеоперационной вентральной грыжи рекомендовано ограничение физической нагрузки в течение 1,5 – 2 месяцев.
ЭПИКРИЗ
Пензенская ОКБ им. Н. Н. Бурденко
Выписка из истории болезни №2947
Больная: Архипова Н. В.
Возраст: 20 лет
Поступила: 02. 10. 06г
Выписана: 10. 10. 06г
Адрес: Каменский район, село Федоровка
Место работы: ОАО АК «Домостроитель», повар.
Больная госпитализирована с клиникой острого аппендицита. В экстренном порядке 03. 10. 06г. Проведение операции: аппендэктомия
В после операционный период проводилась антибактериальная, симптоматическая терапия.
Раня зажила первичным натяжением. Швы сняты. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное наблюдение по месту жительства.
Диагноз при выписке: острый катаральный аппендицит.
Рекомендовано:
1. ограничение физической нагрузки в течение двух месяцев.
2. наблюдение у хирурга по месту жительства.
Лечащий врач: А. В. Алленов
Зав отделением: А. В. Алленов
РЕФЕРАТ
Аппендицит, или острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, относится к самым распространённым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости. Он встречается в любом возрасте, но пик заболеваемости приходиться на второе и третье десятилетие жизни человека. У мужчин и женщин поражаются примерно с одинаковой частотой.
Этиология и патогенез.
Несмотря на многолетние и всесторонние исследования, причина острого аппендицита окончательно не установлена. Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснение предложено несколько теорий.
Инфекционная теория. Разнообразная микробная флора всегда содержится в червеобразном отростке, проникая в него энтерогенным или, значительно реже, гематогенным и лимфогенным путём. Для развития воспаления необходима активизация инфекции. Главной причиной её является закупорка просвета червеобразного отростка, приблизительно в 60% случаев связанная с гиперплазией лимфоидных фолликулов, в 35% - с наличием каловых камней. Увеличение лимфоидных фолликулов нередко происходит как ответная реакция на острую кишечную или общую инфекцию. Таким образом, острый аппендицит, по мнению Сторонников этой теории, возникает при сочетании двух факторов – инфекции и механического препятствия. Однако причина повышения вирулентности инфекции, постоянно находящейся в аппендиксе, остаётся неясной.
Нервно-сосудистая теория. Различные патогенные нарушения могут вызвать расстройство кровообращения в червеобразном отростке за счет мышечного или сосудистого спазма, без морфологических изменений в начальной стадии. Если этот процесс продолжается, то наступает ишемия с очаговым некрозом или гангреной. Для подтверждения этой теории веских доказательств не представлено.
Аллергическая теория. Давно отмечено, что воспаление червеобразного отростка иногда протекает бурно и напоминает гиперергическую реакцию. Об этом свидетельствуют положительная проба на внутрикожное введение антигена из лимфоидной ткани аппендикса., наличие кристаллов Шарко - Лейдена в его содержимом, а в ряде случаев положительная реакция Кумбса. Вместе с тем нельзя исключить, что найденные у больных острым аппендицитом антитела имеют воспалительное происхождение и не являются специфическими.
Классификация и патологическая анатомия.
Исключительное многообразие клинических проявлений и морфологических изменений при остром аппендиците значительно затрудняет создание простой и общепризнанной классификации этой болезни. Из множества последних наиболее приемлема классификация В. И. Колесова. Он делит аппендицит на группы:
1. слабо выраженный (аппендикулярная колика);
2. простой (поверхностный; старое название <катаральный>);
3. деструктивный: флегмонозный, гангренозный, прободной;
4. осложнённый: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, ограниченный или разлитой гнойный перитонит и другие осложнения острого аппендицита.
Несмотря на некоторую громоздкость, это классификация имеет ряд несомненных преимуществ перед другими и может быть использована в клинике.
Морфологические изменения при остром аппендиците отличаются значительной пестротой и непостоянством. В начальной стадии воспалительный процесс локализуется главным образом в слизистой оболочке и в дальнейшем может подвергаться как обратному развитию, так и распространяться на всю стенку. В таких случаях он обозначается как простой, поверхностный аппендицит. Макроскопическая картина в этот период проявляется утолщением и набуханием слизистой, гиперемией серозной оболочки. Микроскопически определяются явления слабо выраженного отёка, полнокровия и лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки на различных по протяжённости участках.
При дальнейшем прогрессировании воспаления происходят заметное утолщение и увеличение аппендикса, он приобретает багровую окраску, на серозной оболочке появляются фибринозные плёнки или гнойные наложения. В его просвете содержится гнойная или гнойно-геморрагическая жидкость, нередко с коли-бациллярным запахом. Описанная картина характерна для флегмонозной формы острого аппендицита. При скоплении в его просвете значительного количества воспалительного экссудата отросток быстро расширяется и превращается в ретенционную кистозную полость, наполненную гноем (эмпиему). В ряде случаев острый отёк распространяется со стенки отростка на брыжейку, приводя к инфильтрации, воспалению и тромбозу проходящих в ней сосудов и последующему некрозу стенки аппендикса (гангренозный аппендицит). Перфоративный аппендицит развивается, как правило, при флегмоне или гангрене червеобразного отростка и связан с очаговой или сегментарной деструкцией его стенки и поступлением из отверстия гнойного содержимого в ограниченное пространство или свободную брюшную полость.
Клиника.
Значительная вариабельность и своеобразие клинических проявлений при остром аппендиците обусловлены наличием многочисленных вариантов и форм болезни, которые зависят от стадии и продолжительности воспалительного процесса, топографии червеобразного отростка, его морфологических изменений, а так же осложнений. Основным симптомом острого аппендицита является боль. Она возникает внезапно, носит постоянный характер и может локализоваться в различных отделах живота. Чаще всего она начинается в правой подвздошной области без характерной иррадиации. Приблизительно у 50% больных боль сначала появляется в подложечной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области и через 3 – 8 часов перемещается в правую подвздошную ямку. Значительно реже боль распространятся по всему животу, что чаще всего свидетельствует о бурно текущей форме острого аппендицита. Иногда боли могут носить атипичный характер, что связано с анатомическими вариантами червеобразного отростка. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцикальной – в правом боковом фланке живота или пояснице, нередко с иррадиацией в правое бедро. Подпеченочному расположению свойственны боли в правом подреберье. При ретроилиальной локализации они располагаются по ходу правого мочеточника и «отдают» в яичко у мужчин и половые губы у женщин. Иногда на фоне развивающейся клинической картины абдоминальные боли могут стихать, что чаще наблюдается при гангренозных формах и связано с гибелью нервных рецепторов. Внезапное быстрое усиление болей нередко говорит о прободении отростка. Вторым по частоте симптомом, который наблюдается почти у ¾ больных, является рвота. Она, как тень, следует за болью, чаще бывает однократной, реже повторной и почти всегда сопровождается тошнотой. Считается, что рвота носит рефлекторный характер и вызывается локальным раздражением брюшины. К числу второстепенных признаков острого аппендицита относятся потеря аппетита и расстройство функций кишечника. При объективном исследовании начальной стадий заболевания нарушение общего состояния больного выражены незначительно или отсутствуют, но обычно нарастают при прогрессировании воспаления или развитии осложнений. температура тела может быть нормальной, но чаще повышена до 37 – 38 градусов. Озноб бывает редко и свидетельствует о тяжести процесса. Пульс слегка учащен. Появление тахикардии появляется при нарастании интоксикации и температуры, что как правило, связано с деструкцией отростка или началом перитонита. При остром аппендиците частота пульса зависит от температуры. Возникающая диссоциация между ними (тахикардия при невысокой температуре или брадикардия при высокой) является показателем тяжести патологического процесса. Кожные покровы в большинстве случаев обычной окраски. Язык обложен белым налетом, влажный, становится сухим при местном или разлитом перитоните. Больные острым аппендицитом обычно не принимают вынужденного положения, не мечутся, а спокойно лежат на спине или правом боку. При осмотре живота можно выявить ограниченную подвижность брюшной стенки в правой подвздошной области, что чаще имеет место при флегмонозном и гангренозном аппендиците.
Большое клиническое значение придается пальпации живота для определения болезненности, мышечного напряжения, кожной гипертензии и специальных болевых симптомов, характерных для острого аппендицита. Локальная болезненность у большинства больных острым аппендицитом отмечается в правой подвздошной области и считается одним из главных и наиболее ценных симптомов. Напряжение мышц передней брюшной стенки является другим важным признаком острого аппендицита. Оно может варьировать от легкой резистентности до резко выраженной мышечной защиты и зависит от тяжести патологического процесса в червеобразном отростке, его локализации, состояния больного и методики пальпации. Мышечное напряжение должно определятся путем сравнительного поверхностного и глубокого прощупывания всех отделов живота, начиная со здоровых участков. Гипертензия при остром аппендиците проявляется повышенной чувствительностью кожи правой подвздошной области при уколе иглой или легком сдавливании пальцами кожной складки. Однако, из-за непостоянства и относительной редкости эта проба не представляет большой диагностической ценности.
Специальные симптомы обнаруживаются при использовании ряда приемов, провоцирующих болевую реакцию воспаленной брюшины. Наиболее часто выявляется симптом Щеткина – Блюмберга, который характерен для любого местного или разлитого перитонита, в том числе и аппендикулярного происхождения. Симптом заключается в резком усилении болей при быстром отрыве руки, погруженной в брюшную стенку над очаговым воспалением. Он может быть локальным или диффузным в зависимости от распространенности процесса. Симптом Ровзинга считается положительным, если толчкообразное сотрясение передней брюшной стенки в области сигмовидной кишки вызывает боли в правой подвздошной ямке. Как полагают, это связано с ретроградным перемещением кишечных газов в слепую кишку, вызывающим раздражение воспалительного червеобразного отростка.
Симптом Ситковского: при повороте больного на левый бок наступает усиление болей в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки. Нередко пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более выраженную болевую реакцию, чем на спине (симптом Бартомье - Михельсона). При быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения руки (симптом Воскресенского). Поколачивание кончиками согнутых пальцев кисти по правой подвздошной области приводит к усилению болей со стороны последней (симптом Раздольского). При локализации червеобразного отростка рядом с поясничной или подвздошно-поясничной мышцей воспалительный процесс может переходить на последние.
Искусственное растяжение их нередко сопровождается болью и лежит в основе феномена, который использован в пробах Образцова, Коупа, и др. первая из них состоит в проявлении боли в области воспалительного очага, если пальцами руки прижать переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области и пытаться активно поднять выпрямленную правую ногу. Проба Коупа: больному в положении на левом боку производят переразгибание правой ноги. Это сопровождается болью. При расположении аппендикса вблизи внутренней запирательной мышцы появления или усиления болей можно добиться ротацией внутрь правого бедра, согнутого в коленном суставе. Важное значение в распознавании острого аппендицита имеют ректальное и вагинальное исследования. Они должны производиться всем больным и преследуют цель определить чувствительность тазовой брюшины («крик Дугласа») и состояние других органов малого таза, особенно у женщин.
Из лабораторных исследований наибольшее значение имеют общие анализы крови и мочи. У большинства больных наблюдается лейкоцитоз, степень которого зависит от патологических изменений в червеобразном отростке. Простые формы характеризуются чаще умеренными цифрами – 8000 – 10000; при деструктивных аппендицитах или осложнениях лейкоцитоз достигает - 14000 – 20000. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево отражает глубину воспалительного процесса. Приблизительно у 4% больных острым аппендицитом лейкоцитоз и сдвиг влево остаются в нормальных границах. Невысокий лейкоцитоз в сочетании со значительным сдвигом влево указывает на тяжелый воспалительный процесс. Отклонения состава мочи от нормы (легкая альбуминурия, микрогематурия и пиурия) наблюдаются относительно редко. Они могут возникать при тазовом или ретроцекальном расположении аппендикса за счет перехода воспаления на органы мочевой системы, а также токсического происхождения. Для исключения урологической патологии в этом случае показаны срочные дополнительные исследования (обзорная рентгенография мочевой системы, хромоцистоскопия и др.). Рентгенологическое исследование при остром аппендиците мало способствует диагностике, особенно в начальных стадиях.
Клиническая картина острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Они обусловлены уменьшенными физиологическими резервами, пониженной реактивностью организма и наличием различных сопутствующих заболеваний. Болезнь начинается не так остро, как у молодых, боли носят менее выраженный, часто разлитой характер, даже при деструктивных формах. Нередко отмечаются рвота, вздутие живота с затрудненным отхождением стула и газов. напряжение брюшных мышц в ряде случаев выражено минимально или отсутствует. Болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, выражены нерезко, а иногда могут не определятся. Общая реакция на воспаление ослаблена. Подъем температуры до 38 градусов и выше наблюдается у небольшого числа больных. Со стороны белой крови отмечается умеренный лейкоцитоз, но нередко имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Только целенаправленное и внимательное обследование пожилых больных с учетом своеобразия и большой вариабельности течения острого аппендицита является залогом своевременного и правильного распознавания этой патологии.
Острый аппендицит у беременных. В первые 4 – 6 мес. Беременности клиническая картина острого аппендицита имеет обычное течение, и его диагностика не вызывает особых трудностей. Однако с 4 – 6 мес. увеличенная матка поднимается и смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток, ухудшает их питание и нормальную функцию. Заболевание чаще начинается внезапно с появлением острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты, рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса боли в животе могут определятся не только в правой подвздошной области, но и в правом боковом фланке живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. В этих случаях полезно исследование больного в положении на левом боку (В. И. Колесов). Из всех болевых приемов наибольшую диагностическую ценность представляют симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского и Раздольского. У части больных можно определить болезненность при поколачивании по правому реберно – позвоночному углу. Лейкоцитоз при остром аппендиците у беременных в большинстве случаев 8000 – 12000 (в 1 мкл.), часто со сдвигом влево.
Диагностика.
Распознавание острого аппендицита базируется исключительно на клинических и лабораторных данных, которые верифицируются на операции и при гистологическом исследовании. Другие методы (рентгенологические, эндоскопические) не имеют существенного диагностического значения. Острый аппендицит относиться к разнообразным по своему генезу и клиническим проявлениям болезням, объединенным термином «острый живот», и может протекать под маской каждого из них, особенно при неясно выраженных симптомах, атипичном течении на фоне осложнений и сопутствующих заболеваний. Чаще всего дифференциальную диагностику проводят с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, болезнью Крона, острым панкреатитом, острым гастроэнтероколитом, внематочной беременностью, правосторонним аднекситом, разрывом правого яичника, правосторонней почечной коликой, правосторонней плевропневмонией и острым инфарктом миокарда.
Лечение.
Острый аппендицит относится к заболеваниям, которые при неправильном лечении или несвоевременном распознавании могут приводить к опасным для жизни осложнениям, в связи с чем все больные с подозрением на него подлежат обязательной госпитализации в хирургический стационар. Если диагноз не вызывает сомнений, показана срочная операция, которая производиться в любое время независимо от давности заболевания. Исключение составляют больные с хорошо отграниченным аппендикулярным инфильтратом, требующим консервативного лечения. При неясном диагнозе проводят наблюдение в пределах 3 – 5 часов и тщательное обследование для исключения или подтверждения острого аппендицита. Если за указанный период клиническая картина сохраняется, а снять диагноз острый аппендицит не представляется возможным, показана операция.
Предоперационная подготовка у большинства больных острым аппендицитом должна быть минимальной. Она сводиться к исключению приема пищи и воды через рот перед хирургическим вмешательством., а так же бритью передней брюшной стенки и лобка. Всем больным с подозрением на острый аппендицит запрещается назначение слабительных, клизм и грелок на живот. При деструктивных аппендицитах с явлениями перитонита, выраженной интоксикацией, гиповолемией, нарушением водно – электролитного баланса и гемодинамики показана комплексная интенсивная терапия, объем и характер которой индивидуальны в каждом конкретном случае. Она должна быть продолжена во время операции и послеоперационном периоде до полного выведения больного из тяжелого состояния.
Операция производиться под местной анестезией или наркозом. Последний особенно показан при осложненных формах аппендицита. Из большого числа предложенных доступов для удаления червеобразного отростка чаще всего применяют разрез Волковича – Мак-Бернея. в некоторых случаях, особенно при неясном диагнозе, охотно используют параректальный доступ. После вскрытия брюшной полости находят червеобразный отросток, основание которого обычно располагается в области купола слепой кишки, у места слияния трех мышечных лент. Существенными требованиями к любой операции по поводу острого аппендицита, облегчающими ее выполнение, являются достаточно широкий и свободный доступ, хорошее обезболивание, а так же методичное обследование илеоцекальной области. Червеобразный отросток вместе с куполом слепой кишки извлекают в рану и мобилизуют посредством лигирования и рассечения его брыжейки. На основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой его отсекают. Культю червеобразного отростка погружают в кисетный и Z – образный швы. Производят туалет брюшной полости, операционную рану зашивают наглухо или дренируют. дренирование брюшной полости с помощью микроирригатора для введения антибиотиков показано при деструктивном аппендиците с экссудатом в брюшной полости. Марлевый дренаж (тампон) брюшной полости большинство хирургов оставляют в следующих случаях:
1. если во время аппендэктомии остались неудаленными периаппендикулярные ткани или фрагменты воспаленного отростка;
2. если, несмотря на все принятые меры, продолжается капиллярное кровотечение из ложа удаленного отростка;
3. если нет полной уверенности в герметизме кисетного шва из-за воспалительных изменений в слепой кишке;
4. для дренирования гнойной полости после вскрытия периаппендикулярного абсцесса;
5. если во время операции обнаружен нераспознанный ранее аппендикулярный инфильтрат и удаление воспаленного червеобразного отростка невозможно из-за риска повреждения интимно спаянных с ним органов;
6. при забрюшинном деструктивном аппендиците в целях профилактики ретроперитонеальной флегмоны.
В послеоперационном периоде назначают постельный режим в течение 12 – 24ч, холод на рану, болеутоляющее в течение 1 – 2-х суток. При отсутствии осложнений в брюшной полости перистальтика кишечника восстанавливается на 2 – 3-й день. Питье и жидкую пищу разрешают через 8 – 12с часов при отсутствии диспепсических расстройств с постепенным расширением диеты к 7 – 10-му дню. Антибиотики вводят при осложнениях, чаще всего при деструктивных формах.
Литература:
1. Б. В. Петровский «Хирургические болезни» Москва «Медицина» 1980г. – 584с., ил.
2. Б. И. Альперович, М. М. Соловьев. «Очерки неотложной хирургии живота» Томск. Изд. ТГУ, 1975г, 150с. + 48 вкл.
3. «Клиническая хирургия»: Справочное руководство/ В. Л. Анзимиров, А. П. Баженова, В. А. Бухарин и др.; Под ред. Ю. М. Панцырева. – М.: Медицина, 1988. – 640 с: ил.
4. «Хирургические болезни», под ред М. И. Кузина. Москва – «Медицина» - 2005г
5. Виноградов А. В. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней»: справочное руководство для врачей – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1987. – 592 с.
6. «Дифференциальная диагностика важнейших хирургических заболеваний в таблицах», под ред. Проф. А. Т. Лидского. МЕДГИЗ – 1961 - Москва.
7. ГостищевВ. К. Общая хирургия: Учеб. – М.: ГЗОТАР-МЕД, 2001. – 608с.: ил.
8. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Авт.: В. С. Савельев, М. М. Абакумов, Л. П. Бакулева и др.; Под ред. В. С. Савельева. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1986. – 608 с., ил.