Паспортные данные
Ф.И.О.: Лесковец Александр Юрьевич
Пол: мужской
Возраст: 27 лет
Семейное положение: холост
Дата поступления: 11.02.2015
Домашний адрес: пр-т Партизанский, д. 93Б, кв.18
Место работы: ОАО «Комплект», слесарь-ремонтник
Клинический диагноз: внебольничная правосторонняя пневмония в S2-S3 верхней доли средней степени тяжести, ДН0
Жалобы при опросе
Основные жалобы:
1. Колющие боли ниже правой ключицы, возникающие при глубоком дыхании, чихании, кашле, смехе;
2. Кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты;
Дополнительные жалобы:
1. Повышенная температуры: 39,5 о С
2. Потливость
3. Слабость
История настоящего заболевания
1. Начало характер и особенности течения основного заболевания
Считает себя больным с 09.02.2015 г., почувствовал общую слабость, появилась потливость, колющие боли ниже правой ключицы, резкое повышение температуры выше 39,5 оС. Занимался самолечением дома, принимал ибупрофен, парацетамол, аспирин. Лечение помогло снизить температуру.
11.02.2015 обратился в поликлинику N 21. Была сделана рентгенография, общий анализ крови. По полученным данным был направлен на стационарное лечение в отделение пульмонологии 5 ГКБ от 11.02.2015.
2. Результаты проведенных лабораторно-инструментальных исследований до поступления в стационар.
Рентгенография: инфильтрация верхней доли правого легкого
Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
На основании данных исследований терапевт поставил диагноз:
-внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония средней степени тяжести.
3. Предшествовавшее лечение и его эффективность.
Ибупрофен, парацетамол, аспирин. Снижение температуры.
Анализ жизни
1. Физическое и интеллектуальное развитие больного.
Больной родился 18.04.1987 г. в г. Минск, единственный ребенок в семье, родился в положенный срок, вскармливался грудью матери до 6-месячного возраста.
Со слов больного в детстве практически не болел, развивался в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошел с 6 лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Трудностей в обучении не испытывал. В возрасте 14 лет поступил в ПТУ.
Вредные привычки присутствуют: курение – 15 сигарет в день; алкоголь – 1 л/сут пива.
Закончил ПТУ. Работает в ОАО «Комплект».
Болезнью Боткина, венерическими заболеваниями, туберкулезом не болел.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа.
В армии не служил по семейным обстоятельствам.
2. Материально-бытовые условия.
Проживает в однокомнатной квартире с дочерью и бывшей женой. Семейный бюджет среднего достатка. Питается 2-3 раза в день, в рационе 1 раз в день присутствует горячее питание, прием пищи производится размеренно и тщательно пережевывая. В небольших количествах употребляет умеренно горячий кофе и чай. Овощи и фрукты употребляет 2 раза в неделю на ужин. Личную гигиену соблюдает ежедневно.
Встает в 7 часов утра на работу, завтракает. На работу ездит на автобусе, дорога занимает 30 минут. Ложится спать в 00.00
3. Экспертно-трудовой анамнез
Начал работать в 18 лет; закончил ПТУ, с 2004 года слесарь-ремонтник. Рабочий день нормированный, восьмичасовой, пять рабочих дней в неделю, перерыв на обед 1 час. Работа дневная. Темп работы – высокий. Профессиональные вредности на работе: шум, вибрация.
Группы инвалидности не имеет. За последний год на больничных листах не бывал.
4. Аллергологический анамнез
В процессе лечения аллергии на медикаменты не выявлено. Бытовой аллергологический анамнез не отягощен. Аллергические реакции немедленного типа никогда не возникали. Переливаний крови не было.
5. Наследственный анамнез
Наследственных заболеваний в семье нет.
Настоящее состояние
Общее состояние удовлетворительно. Сознание ясное. Положение в постели активное. Выражение лица не представляет никаких болезненных проявлений. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Телосложение астенического типа.
Рост – 187 см
Вес – 78 кг
Осанка – правильная
Походка – свободная
Температура тела на момент осмотра – 36,8 оС
Кожные покровы нормальной окраски, без видимых изменений, нормальной влажности. Кожный покров не изменен, эластичность кожи нормальная
Окраска видимых слизистых и конъюктивы бледно-розовая. Ногти нормальной формы, окраски, поверхность гладкая, розового цвета
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Толщина кожной складки у реберной дуги 1,5 см, около пупка 2 см. На момент осмотра отеков не выявлено. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы (около 6 мм).
Мышечная система:
Умеренная степень развития мышечной системы. Тонус нормальный, сила достаточная. Болезненность в покое, при пальпации и активных движениях отсутствует.
Костная система:
Соответствующие части скелета развиты симметрично. Болевых ощущений в покое, при активных движениях и пальпации не испытывает. Деформация, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» отсутствует. Форма головы овальная, нос прямой. Искривлений позвоночника нет.
Деформации суставов не выявлено, гиперемия кожи над суставами отсутствует. При поверхностной пальпации местного повышения температуры не выявлено. Активные движения свободные, крепитации и хруста не наблюдается, тест бокового сжатия 0. При глубокой пальпации ревматоидные и ревматические узелки не выявлены. Активные и пассивные движения выполняются в полном объеме, безболезненно.
Система органов дыхания
1. Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки: цилиндрическая.
Деформация грудной клетки отсутствует. Грудная клетка симметрична, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены.
Тип дыхания брюшной. Выявляется незначительное отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Число дыханий в минуту – 18. Ритм дыхания правильный. Дистанционные хрипы отсутствуют.
2. Пальпация грудной клетки.
Резистентность грудной клетки не изменена, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание усиленно справа спереди ниже ключицы на уровне 1-3 межреберья. Локальная разлитая болезненность в грудной клетке при пальпации не отмечается. Кожа не отечна.
3. Перкуссия легких
1) Сравнительная перкуссия
При перкуссии отмечается притупление легочного звука по среднеключичной линии в правой подключичной области на уровне 1-3 межреберья. Над остальными легочными полями ясный легочной звук.
2) Топографическая перкуссия
- Высота стояния верхушек легких над ключицей - спереди (см): справа – 3, слева – 3
- сзади: на уровне остистого отростка СVII
- Ширина полей Кренига: слева – 6см, спарава – 6 см
- Нижняя граница легких
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 межреберье | - |
| Передняя подмышечная | 7 межреберье | 7ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Паравертебральная | Ур. Остистого отростка ThXI | Ур. Остистого отростка ThXI |
- Экскурсия нижнего легочного края
На вдохе:
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | 2 см | - |
| Средняя подмышечная | 3 см | 4 см |
| Лопаточная | 2 см | 3 см |
На выдохе:
| Среднеключичная | 2 см | - |
| Средняя подмышечная | 3 см | 4 см |
| Лопаточная | 2 см | 3 см |
Общая:
| Среднеключичная | 4 см | - |
| Средняя подмышечная | 6 см | 8 см |
| Лопаточная | 4 см | 6 см |
4. Аускультация легких
Сравнительная аускультация
Справа под ключицей по среднеключичной и окологрудинной линии на протяжении 1-3 межреберий на фоне тихого бронхиального дыхания выслушивается мелкопузырчатые звучные хрипы, положительная бронхофония. Над остальными легочными полями нормальное везикулярное дыхание и отрицательная бронхофония.
Сердечно-сосудистая система
1. Исследование артерий
При осмотре в области височных, сонных, лучевых, подколенных артерий видимой пульсации нет. При пальпации отмечается умеренная их пульсация. Артерии не извитые, стенка гладкая, эластичная. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Прекапиллярный пульс Квинке не определяется.
Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются.
Артериальное давление по методу Короткова на плечевой артерии 130/80 мм.рт.ст.
2. Исследование вен
Вены шеи, грудной клетки, брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет. Венный пульс отрицательный. «Шум волчка» не выслушивается.
3. Исследование сердца
Осмотр: выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушечного толчка, в эпигастральной области, в области восходящей части аорты, дуги аорты, легочной артерии нет.
Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный. Сердечный толчок не определяется. Систолического и диастолического дрожания на верхушке и основании сердца нет.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая – в IV межреберье на 3 см вправо от передней срединной линии;
Левая – в V межреберье на 9 см влево от передней срединной линии;
Верхняя – на уровне III ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Конфигурация сердца:
| Межреберья | Справа | Слева |
| II | 2,5 см | 2,5 см |
| III | 3 см | 4,5 см |
| IV | 3 см | - |
| V | не определяется | 9 см |
- ширина сосудистого пучка равна 5 см;
- поперечник относительной тупости сердца равен 12 см;
- конфигурация сердца нормальная;
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – в IV межреберье по левому краю грудины;
Левая – в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;
Верхняя – на IV ребре на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Аускультация сердца
Выслушиваются 2 тона, тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение звучности тонов в точках выслушивания не изменены. Число сердечных сокращений 72 в минуту.
Дополнительных тонов нет.
Интра- и экстракардиальные шумы не выслушиваются.