На третьем уровне нашей пирамиды помещены занятия, соответствующие уровню развития, и способы взаимодействия, приспособленные к индивидуальным особенностям и потребностям ребенка с расстройством аутистического спектра. Способы взаимодействия и занятия, соответствующие уровню развития, обычно делают детей счастливее, снижают уровень стресса и позволяют им быстрее развиваться. Они могут стать самым существенным фактором их роста. Такие занятия и способы взаимодействия должны быть доступны ребенку дома, в школе и в кабинете специалиста. К сожалению, склонность ребенка к стереотипным повторяющимся действиям и самостимуляции, его погруженность в себя, импульсивность или нелюдимость часто подталкивают взрослых к попыткам менять его поведение, а не выстраивать взаимоотношения, которые одновременно способствуют его развитию и помогают скорректировать беспокоящее родителей поведение.
Дети без нарушений психофизического развития обычно играют самостоятельно или со сверстниками, братьями и сестрами, родителями в игры и головоломки, соответствующие их уровню, творчески и с пользой для собственного развития. Но из-за нарушений в области обработки информации детям с РАС сложно извлекать пользу из игр или общения с людьми. Занятия, которые выбирает такой ребенок, могут не соответствовать его уровню и не способствовать развитию: например, если он часами смотрит телевизор, навязчиво повторяет одни и те же действия или играет в монотонные компьютерные игры.
Чтобы ребенок с расстройством аутистического спектра обратился к полезным занятиям, нужно вырабатывать приятные для него и осмысленные с точки зрения развития способы взаимодействия, опираясь на его индивидуальный профиль. Возьмем четырехлетнего ребенка, который по функциональным способностям находится на уровне двухлетнего, воспринимает визуально-пространственную информацию лучше, чем слуховую, и слишком остро реагирует на раздражители. При работе с таким ребенком надо ставить во главу угла контакты, жестикуляцию и создание символов на основе зрительного восприятия и ролевых игр — все это должно успокаивать ребенка и регулировать взаимодействие.
Такие занятия часто требуют индивидуальной работы с малышом. Родители должны решить, что они могут делать самостоятельно и в каком объеме им понадобится участие добровольных помощников, студентов и других людей или — при наличии такой возможности — приходящих на дом работников муниципальных или государственных программ помощи. Домашние способы взаимодействия и занятия, соответствующие уровню развития ребенка, можно разделить на две части: взаимодействия в ходе сеансов Floortime, когда вы следуете интересам ребенка, и структурированные занятия, в ходе которых ребенок выполняет те или иные задания.
Домашняя программа
Обычно основу комплексной терапии составляет домашняя программа, которая включает следующие элементы:
1. Сеансы Floortime. Родители или другие взрослые включаются во взаимодействие с ребенком, направленное на общение или обучение по методике Floortime. Сеансы могут продолжаться по двадцать минут или дольше и повторяться по восемь раз в день или чаще. Взрослые следуют за ребенком, подстраивают взаимодействие под его уникальные особенности и развивают шесть базовых навыков: внимание, отношения с людьми, взаимное общение, взаимодействие, необходимое для решения проблем, творческое использование понятий и логическое оперирование понятиями на высшем уровне, доступном ребенку. Начав с навыков, которыми ребенок владеет или которые он готов освоить, родители помогают ему двигаться вверх по лестнице развития, пока ребенок в конце концов не научится логически оперировать понятиями, рефлексивно мыслить, выводить умозаключения и проявлять творческий подход. Некоторые предпочитают называть это «семейными развлечениями» или «играми» (см. всестороннее рассмотрение подхода Floortime в частях II и III).
2. Игра со сверстниками. Если ребенок научился взаимодействовать, то есть поддерживать постоянный поток взаимного общения со взрослыми, родители могут постараться организовать ему игры со сверстниками четыре раза в неделю или чаще, ведь мы хотим, чтобы ребенок умел общаться не только со взрослыми, но и с ровесниками. Очень важно делать это с самого начала, чтобы навыки общения распространялись на мир сверстников. Если дожидаться, пока ребенок подрастет, ему будет гораздо сложнее научиться непринужденно и весело общаться с ровесниками (хотя при достаточной практике дети могут освоить непринужденное общение и в более позднем возрасте). Поначалу родителям придется самим организовывать взаимодействие и детские игры (см. главы 13 и 15). Задача состоит в том, чтобы помочь детям войти в тесный контакт друг с другом с помощью жестов и слов. Потребность в играх со сверстниками возникает примерно в том же возрасте, когда детям приходится включаться, часто с участием помощника, в общую программу дошкольной подготовки или приступать к занятиям по специальной комплексной программе.
Игра со сверстниками приобретает особое значение с того момента, когда дети осваивают доречевые методы решения проблем и начинают целенаправленно и спонтанно использовать понятия. Теперь им нужно тренировать зарождающиеся навыки не только с родителями, но и с другими детьми, находящимися на том же или более высоком уровне развития (то есть с детьми, которые поддерживают взаимодействие, немного говорят и обладают творческими способностями). Партнеры по играм не обязательно должны быть одного возраста с ребенком. Например, если ребенок четырех с половиной лет находится на уровне трехлетнего, ему подойдет компания трехлетних детей (как и он им).
3. Взаимодействие для решения проблем: упражнения, развивающие моторные, сенсорные и визуально-пространственные навыки. Такое взаимодействие тоже связано с эмоциями, но оно практикуется не в спонтанных ситуациях, а в ситуациях с не очень жесткой структурой и правилами, цель которых — развитие способностей к обработке информации, эмоциональных, когнитивных, языковых и моторных навыков. В этом взаимодействии, направленном на освоение подражательных навыков, новых слов и понятий, пространственного мышления, двигательного планирования, взрослые берут инициативу на себя. При разработке подобной программы понадобится помощь специалистов, о которых речь пойдет чуть ниже, и для таких занятий придется составить особое расписание. Упражнения, развивающие у ребенка вышеперечисленные навыки, можно выполнять и в школе; кроме того, родители могут пригласить помощников, чтобы проводить эти занятия в рамках Floortime.
(Соотношение между спонтанными, полуструктурированными и структурированными занятиями зависит от профиля и потребностей ребенка. Например, если ребенок только учится открывать и завершать коммуникативные циклы и пока слабо владеет языковыми навыками, полуструктурированным и структурированным занятиям можно уделять столько же времени, сколько и спонтанным; тогда как ребенок, уже освоивший множество слов и охотно идущий на контакт, может продолжать осваивать речь и социальные навыки исключительно в ходе сеансов Floortime.)
Структурированные занятия охватывают такие области:
• Работа над двигательными, сенсорными и пространственными навыками. В общем случае мы советуем проводить три-четыре сеанса физических тренировок (продолжительностью не менее двадцати минут), которые могут включать двигательные и сенсорные упражнения (бег, прыжки на батуте или матрасе, вращение), сильное давление, сенсомоторные упражнения (бросать и ловить большой набивной мяч, бить по нему и пытаться дотянуться до движущихся предметов), полосы препятствий и поиски, требующие визуально-пространственного мышления, такие как «охота на мусор» и прятки.
• Работа над поддержанием равновесия, координацией движений и интеграцией левой и правой сторон тела. Для развития этих навыков полезны такие упражнения, как хождение по гимнастическому бревну, стояние на одной ноге с закрытыми глазами, упражнения, где надо ловить и бросать предмет обеими руками или одновременно рисовать обеими руками на разных листах бумаги.
• Ритмичные действия. В эту группу входят многие игры, например, ладушки и танцы под музыку.
• Тренировка модуляции. Ребенок переходит от быстрой ходьбы к медленной, от громкого разговора к тихому и т. д.
• Визуально-пространственные упражнения. В их число входят игры с поисками или «охота на мусор», ловля и бросание мяча, а также занятия, соответствующие способностям ребенка, описанным в главе 11 (см. также описание нового курса визуально-пространственных упражнений на сайте www.icdl.com и [Furth, Wachs 1974]).
Все эти упражнения, полезные для развития различных навыков, выполняются как в рамках специально организованных занятий, так и спонтанно, например, когда ребенок изображает вымышленного персонажа (кинозвезду или супергероя).