Цель занятия: изучение
1. классификации штифтовых конструкции.
2. показаний к применению различных штифтовых конструкций.
3. особенностей препарирования твердых тканей зубов под различные штифтовые конструкции:
- штифтовые вкладки в однокорневые зубы,
- штифтовые вкладки в многокорневые зубы с параллельными каналами,
- штифтовые вкладки в многокорневые зубы с не параллельными каналами.
4. методов ортопедического лечения штифтовыми конструкциями.
5. принципов припасовки различных штифтовых конструкций.
6. принципов фиксации штифтовых конструкций.
План лабораторного занятия:
| 1. Проверка исходных знаний по данной теме | |
| 2. Разбор темы занятия | |
| 3. Демонстрация оборудования в лечебном кабинете и зуботехнической лаборатории, правила работы. Учебно-отчётная документация. | |
| 4. Контроль результатов усвоения. Подведение итогов | |
| 5. Задание на следующее занятие | |
| 6. Литература |
Содержание занятия:
1. Классификация:
1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасется с культёй зуба:
а) Пластмассовый штифтовый зуб;
б) Стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);
в) Паяный штифтовый зуб;
г) Литой штифтовый зуб
Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичности.
2. Штифтовые зубы, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой:
а) по Ильиной-Маркосян;
б) по Цитрину;
в) штифтовая культевая вкладка;
г) по Штейнбергу;
д) по Константинову.
3. Штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом:
а) по Ричмонду;
б) по Катцу;
в) по Ахмедову;
г) по Шаровой с соавт.;
д) по Ортону.
2. При значительном разрушении или полном отсутствии коронки анатомическую форму зуба можно восстановить искусственной культей со штифтом, а затем покрыть ее коронкой. Этим способом восстанавливают разрушенные резцы, клыки, премоляры и моляры. К корням предъявляют те же требования, что и при протезировании штифтовыми зубами, возможно восстановление корня ниже уровня десны.
Коронки на искусственной культе имеют следующие преимущества перед другими конструкциями штифтовых зубов:
-при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза;
- облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на корни зубов, так как компенсируется непараллельность корневых каналов;
- искусственную коронку, покрывающую культю, при необходимости (изменение цвета, дефекты коронок) легко снять и заменить;
- возможно использование корней, поверхность которых часто закрыта десной, т.е. если они расположены ниже уровня десневого края, без предварительной гингивотомии. Необходимым условием при этом является податливость мягких тканей, позволяющая оттеснить их при снятии оттиска с культи корня.
3. Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба. При сохранении части естественной коронки зуба возможны два варианта подготовки корня: первый предусматривает полное сошлифовывание разрушенной коронки, второй - наиболее щадящий, основан на сохранении прочных стенок разрушенной коронки. При этом хрупкие, истонченные и размягченные стенки коронки зуба сошлифовываются до "прочных" структур.
Подготовка канала для штифта значительно облегчается, если запломбирована только верхушечная треть корневого канала. Когда же канал корня пломбирован на всем протяжении, его осторожно вскрывают шаровидным бором небольшого диаметра. Диаметр бора подбирают с таким расчетом, чтобы убрать только пломбировочный материал, стараясь не изменить диаметр корневого канала. Затем стенки корневого канала расширяют цилиндрическим фиссурным или алмазным бором или буравом до нужного размера.
Расширение канала проводят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует формировать овальным. У передних зубов нужно избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних - язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов.
Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, больше сцепление между штифтом и корнем, осущесвляемое посредством цемента. Размеры планируемого для моделирования штифта выбираются не произвольно, а в соответствии с диаметром корневого канала. Последний можно было бы расширить, но и здесь имеется преграда в виде опасности истончить стенку корня. Толщина ее в 1,5 мм является тем пределом, за который переступать не следует, так как появляется опасность расколоть корень. Исключение допустимо для нижних резцов и вторых премоляров, у которых жевательное давление в силу их положения почти совпадает с продольной осью зуба.
Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения устье канала расширяют с учетом, как формы самого канала, так и направления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзии. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не более 2 мм.
Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости штифта.
Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, но для этого канал следует калибровать специальным инструментом и соответственно этому применять стандартные штифты. Несмотря на удобство только что описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых каналов и легко в них вводятся. Большое значение для фиксации штифтов имеет качество цемента. Чтобы противостоять боковому давлению, толщина штифта не должна быть менее 1,0-1,2 мм, а у входа в канал - 2 мм. Он будет достаточно устойчивым, если его длина равна длине коронки или несколько больше ее. Для предупреждения вращения зуба штифт лучше делать овальной или трехгранной формы, постепенно суживающимся по направлению к апикальному отверстию. Штифт лучше фиксируется, еслина на нём имеются насечки.
4. После препарирования корня приступают к изготовлению искусственной культи со штифтом. При изготовлении литой металлической культи со штифтом наибольшее распространение получил прямой способ. Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном от слюны. Полость для штифта освобождается от опилок струёй воздуха, затем стенки ее увлажняют отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска, разогретой до пластичного состояния, придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корняс таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1,0-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска.
Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. За свободный конец штифта извлекают восковую репродукцию культи и отливают ее из металла (хромоникелевая сталь, хромокобальтовый сплав, сплавы золота, серебряно-палладиевые сплавы).
Полученная культя со штифтом припасовывается и фиксируется в корневом канале цементом. В последующем снимаются оттиски и изготавливается искусственная коронка.
Применяют стандартные культи из беззольной пластмассы с припасовкой и уточнением воском.
Косвенный метод изготовления литой искусственной культи со штифтом предусматривает получение оттиска с поверхности корня и корневого канала. Для этого получают двойной оттиск. Снимают предварительный оттиск, в канал корня из шприца нагнетается силиконовый оттискной материал низкой вязкости, затем в него вводят пластмассовый штифт. Потом снимают окончательный оттиск, по которому отливается огнеупорная модель. На модели из воска готовят искусственную культю, а затем ее отливают из металла.
При многокорневых зубах и одном хорошо проходимом корневом канале штифтовую вкладку изготавливают следующим образом: выбирают хорошо проходимый канал и проходят его на 2/3 длины корня. Второй канал проходят по возможности до искривления корня под контролем рентгенограммы. Затем в хорошо проходимый канал вводят под давлением моделировочный воск и моделируют коронковую часть. А в плохо проходимый канал вводят заранее подобранный штифт. Так как каналы непараллельны, вначале удаляется короткий штифт. Затем извлекается восковая композиция. В лаборатории техник вместо штифта вводит графитовый стержень и заменяет воск на металл. Удаляется графитовый стержень, припасовывается культя с одним штифтом, а затем вводят второй штифт через отверстие, ранее заполненное графитом, и вся конструкция фиксируется на висфат-цемент.
Затем на культе зуба изготавливается коронка.
На рынке представлено несколько систем штифтов фирмы "Малифер": цилиндрические, цилиндроконические, конические, пассивные.
5. Установка штифта системы ЦИТКО.
Набор штифтов и инструментов ЦИТКО включает 5 видов штифтов из титанового сплава различной длины: 3 вида номинальных диаметром 0,9 мм и 2 вида диаметром 1,2 мм. Штифт ЦИТКО состоит из головки, цилиндрической и конической частей. Самонарезающейся резьбой, расположенной ниже опорной части, он завинчивается в зону корня, где стенки самые толстые, устраняя тем самым риск раскола. Не имеющая резьбы, глубоко проникающая пассивная часть усиливает более хрупкую нижнюю часть корня. Два желобка на боковой поверхности позволяют удалить лишний цемент.
Установка штифта проводится по следующей методике. Наиболее подходящий размер штифта подбирается по прозрачному калибровочному шаблону, который накладывается на рентгеновский снимок.
Корневой канал первоначально раскрывают при помощи инструмента "Гейтс" на необходимую глубину, соответствующую длине выбранного штифта.
После этого канал препарируют проникающим дрилем, при этом опорная его часть предупреждает слишком глубокое погружение.
С помощью комбинированного дриля заканчивают препарирование и формируют профиль корневого канала, соответствующий профилю штифта.
Калибр и последующее положение штифта в корне проверяют шаблоном. От этого зависит безопасность корня. Если штифт будет расположен слишком высоко, то можно повторно углубить канал комбинированным дрилем.
По рентгеновскому снимку с шаблоном еще раз проверяют расположение штифта в канале.
Далее штифт ЦИТКО вставляется в закрутку, продезинфицированную в спирте и пламени. После нанесения фиксирующего цемента на резьбу и коническую часть, которая вводится в канал, штифт осторожно вкручивается в корень до тех пор, пока не будет установлен окончательно.
Затем готовят материал для создания культи зуба ("Спектрум Ти-Пи-Эйч" в сочетании с адгезивной системой "Прайм энд Бонд 2.1" или композит химического отверждения). Культя зуба готова к обработке и придания ей формы для псюледующего покрытия коронкой.
Установка штифта системы Юниметрик.
В комплект системы Юниметрик входят дрили и штифты. Проникающий дриль, обозначенный одним цветовым кольцом, имеет два выступающих небольших кольца. Последние соответствуют короткой и длинной головкам штифтов.
Калибровочный дриль, обозначенный двумя цветовыми кольцами, имеет также два небольших выступающих кольца. Набор штифтов диаметром 1 мм дополнительно содержит промежуточный (универсальный) дриль для последовательного перехода от проникающего дриля к калибровочному.
Штифты Юниметрик бывают двух видов: S - с короткой головкой и L- с длинной. Оба вида имеют две разновидности диаметра: 0,8 и 1 мм.
Методика установки штифтов Юниметрик.
Прозрачный шаблон помещают на рентгеновский снимок для выбора необходимого размера штифта. Сначала корневой канал открывают проникающим дрилем.
Затем формируют канал калибровочным дрилем. Если размер устанавливаемого штифта равен 1 мм, то предварительно можно использовать универсальный дриль, чтобы облегчить калибровку. В этом случае следует проверить будущую позицию штифта, вводя его в канал. Если будет установлен не один штифт, а несколько, то следует проверить их взаимное расположение, чтобы они не мешали друг другу при фиксации.
Используя каналонаполнитель "Лентуло", корневой канал заполняют цементом для фиксации. Штифт обезжиривают в смеси чистого спирта и эфира, дезинфицируют в пламени. Для введения штифта в канал используют крестовидную закрутку или щипцы. Если вводят два штифта и более, следует убедиться, что их головки не задевают друг друга при введении. При этом их нельзя крутить.
Затем создают культю зуба из композита и обрабатывают ее алмазным инструментом под коронку.
Установка штифтов Юникаст.
Подготовительные процедуры те же, что и при установке штифтов Юниметрик:
- выбор соответствующего размера штифта;
- раскрытие канала проникающим дрилем;
- предварительная калибровка универсальным дрилем при использовании штифтов диаметром 1 мм;
- окончательное формирование профиля канала калибровочным дрилем.
Необходимо проверить расположение штифта и отсутствие касания, если штифтов несколько.
Снимают оттиск. При этом следят, чтобы ни один из шаблонов не касался головкой оттискной ложки.
После снятия оттискной ложки нужно извлечь штифты и расположить их в оттиске.
Иногда покрывают штифт изолирующей цветной пленкой (перед тем, как будет получена гипсовая модель). Это внесет дополнительную ясность между стенками корневого канала и литой культевой вкладкой, которая будет затем зафиксирована на цементе.
В лаборатории штифт устанавливают в модель и изготавливают цельную форму, по которой будет отлит штифт с культей.
Точность культи проверяют в корневом канале. Наконец, вдоль штифта нарезают канавку, по которой выходит избыток цемента. Канавка должна быть широкой и проходить также под основанием ретенционной части.
Литая культя со штифтом цементируется в канале, и коронка может быть изготовлена обычным методом.
6. Однокорневые и двухкорневые вкладки с параллельными штифтами фиксируются одномоментно. Многокорневые разборные – двухмоментно (вначале вкладка с параллельными штифтами, затем дополнительный штифт).