I. Паспортная часть
Сенкевич Анастасия Викторовна
Пол: Ж.
Возраст: 31.10.1981 (35 лет)
Место жительства: г. Гродно, Октябрьский район, ул. Богушевича 42Б- 75.
Место работы и должность: ГГТУП «Купалинка» Оператор ЭВМ
Дата поступления в больницу: 13.04.17, 19:40
Кем направлена: БСМП Петрашевич
Доставлена в стационар по экстренным показаниям.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Клинический диагноз:
Основной: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения с выраженным болевым синдромом.
Осложнений: нет.
Сопутствующие болезни: хронический гастрит.
II. Первичный осмотр:
Жалобы пациента: на выраженную боль в эпигастрии возникающие спустя 30 минут после еды, которая не иррадиирует, носящую режущий характер, на общую слабость.
История заболевания: Страдает язвой двенадцатиперстной кишки около 10 лет. Настоящее ухудшение отмечает в течении 5 дней, когда появились выраженные боли в эпигастрии, усиливающиеся при приеме пищи, принимала пантап.
13.04.2017 боль усилилась, вызвала СМП, доставлена в БСМП, где была сделана эзофагогастродуоденоскопия, исключена острая хирургическая патология. Госпитализирована на стационарное лечение в ГКБ №2.
Анамнез жизни:
Наследственность: не отягощена.
Перенесенные заболевания: простудные заболевания, аппендицит.
Аллергологический анамнез: аллергия на ампициллин.
Операции: аппендэктомия.
Трансфузиологический анамнез: не было ГТФ.
Акушерский и гинекологический анамнез: месячные с 13 лет, по 5 дней, через 27 дней, последние месячные 08.04.2017, беременность: не было.
Гинекологические заболевания: нет.
Туберкулез и вирусные гепатиты: отрицает.
Эпид.анамнез: за последние месяцы за пределы РБ не выезжала.
Вредные привычки: Курение.
Объективный статус:
Общее состояние: средней тяжести.
Положение: Пассивное.
Нервно-психическое состояние:
Сознание: Ясное.
Состояние психики, настроение: спокойное.
Очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика: нет.
Общий осмотр:
Телосложение: правильное.
Состояние подкожного жирового слоя: пониженное питание.
Кожные покровы: без изменений.
Видимые слизистые: без изменений.
Кожная сыпь: нет.
Отеки, пастозность: нет.
Лимфоузлы: при осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации определяются подчелюстные узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером около 0,4 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система: общее развитие мышечной системы хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус удовлетворительный. Мышечная сила верхних и нижних конечностей хорошая.
Костная cистема: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.
Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.
Температура тела: 36.6, Вес 51 кг, рост 170 см.
Органы кровообращения:
Пульс 80 ударов в минуту: ритмичный.
Дефицит пульса: нет.
Артериальное давление: на правой руке 110/70 мм.рт.ст., на левой руке 110/70 мм.рт.ст.
Верхушечный толчок: на глазах не определяется.
Патологической пульсации: нет.
Границы относительной тупости сердца:
правая на 1 см от правого края грудины в четвертом межреберье
верхняя: верхний край 3 ребра
левая на 1 см кнутри от средней ключичной линии в пятом межреберье.
Поперечник относительной сердечной тупости: 11 см.
Конфигурация сердца: не изменена.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка – 5 см.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумов: нет.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях – 72 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, напряженный, хорошего наполнения.
Дефицит пульса отсутствует.
Органы дыхания:
Число дыханий 18 в минуту.
Ритм дыхания: правильный.
Одышка: нет.
Перкуторный звук: звук ясный легочной.
Голосовое дрожание проводится с обеих сторон.
Эластичность грудной клетки: хорошая.
Границы нижнего края легких: не изменены.
Подвижность нижнего края легких: Cуммарная подвижность- по средне-ключичной линии 4 см, по средне-подмышечной – 7 см, по лопаточной линии- 4 см.
Дыхание: везикулярное, правая и левая половина не отстают в акте дыхания. В акте дыхания вспомогательные мышцы отсутствуют.
Хрипы: нет.
Органы пищеварения:
Рвота: нет.
Язык: влажный, не обложен.
Края зева: Зев не гиперемирован.
Миндалины не увеличены.
Слизистая оболочка глотки розового цвета, налетов и гнойных пробок нет.
Печень: не увеличена, безболезненная.
Границы печени по Курлову:
по правой срединно-подмышечной линии – 9 см.
по правой срединной линии – 8 см.
по левой реберной дуге – 8 см.
Желчный пузырь: не определяется.
Перистальтика кишечника: обычная.
Живот: мягкий, болезненный в эпигастрии.
Перитонеальные симптомы: отсутствуют.
Стул: ежедневный, оформленный. Цвет-обычный. Патологических примесей - нет.
Селезенка: не увеличена, безболезненна.
Органы мочевыделительной системы:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Расстройства мочеиспускания: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
Диурез: в норме.
Эндокринная система:
Щитовидная железа: не увеличена, без болезненна.
III. Предварительный диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
IV. План обследования
1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) Биохимический анализ крови
4) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
5) ЭКГ
6) УЗИ органов брюшной полости.