Биографические данные
| 1. Каким региональным отделением Партии предложена кандидатура | Ханты-Мансийским |
| 2. Группа формируемого кадрового резерва (региональная или муниципальная) | Муниципальная |
| 3. Должность, на которую представляется кандидат для включения в партийный кадровый резерв | депутат Думы г.Югорска |
| 4. Фамилия, Имя, Отчество | |
| 5. Число, месяц, год рождения | |
| 6. Место рождения | |
| 7. Гражданство(если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите) | |
| 8. Семейное положение | |
| 9. Образование (когда и какие учебные заведения окончил), специальность по диплому | |
| 10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание | |
| 11. Членство в Партии (с какого времени) | |
| 12. № партийного билета | |
| 13. Место основной работы, должность (полное наименование) | |
| 14. Опыт руководящей работы (лет) | |
| 15. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами награжден (а) и даты награждений (если имеется) | |
| 16. Дополнительные сведения(брак, дети) | |
| 17. Контактные данные(телефон, электронная почта) |
Приложение 1 к Положению
о порядке проведения предварительного голосования
по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатами в депутаты представительных органов муниципальных образований
И на иные выборные должности местного самоуправления
В Организационный комитет Местного отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ » города Югорск по организации и проведению предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ » кандидатами в депутаты Думы города Югорска
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в состав кандидатов предварительного голосования
по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатом в депутаты Думы города Югорска по одномандатному избирательному округу №
номер одномандатного избирательного округа
Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия
в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства.
По итогам моего участия в предварительном голосовании и в случае рассмотрения в порядке, установленном Уставом Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», органами Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» и (или) ее соответствующего структурного подразделения моей кандидатуры для выдвижения кандидатом в депутаты Думы города Югорска обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатом в депутаты Думы города Югорска от Местного отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» города Югорск и не давать такого согласия иным политическим партиям и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
Обязуюсь неукоснительно соблюдать этические нормы Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ».
Вслучае избрания депутатом Думы города Югорска обязуюсь войти в депутатское объединение (фракцию), иное депутатское объединение Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ».
Обязуюсь при подаче настоящего заявления дать согласие Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» и ее структурным подразделениям
на обработку персональных данных и на обработку персональных данных, разрешенных для распространения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения - ____________ года, место рождения - _____________________________
(день) (месяц) (год) (указывается место рождения согласно паспорту гражданина)
___________________________________________________________________________,
адрес регистрации по месту жительства (в случае отсутствия регистрации по месту жительства – адрес регистрации по месту пребывания), а также адрес фактического проживания 628260 ХМАО-Югра, гор.Югорск ул. д. кв.
данные паспорта гражданина - __________________________________________________________,
(серия, номер паспорта гражданина)
выдан - _____________________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт гражданина)
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) - ____________________,
гражданство - Российской Федерации,
профессиональное образование (при наличии) - в 2000 году окончил Московский государственный социальный университет, квалификация юрист. BDC 000000, Рег.номер 00000 от 01.01.2003,
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - ___________
____________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность, _________________________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
депутат Думы города Югорска шестого созыва на непостоянной основе/ депутатом Думы города Югорска шестого созыва на непостоянной основе не являюсь,
судимости (судимостей) не имел и не имею, к административной ответственности за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, не привлекался,
являюсь сторонником Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»/членом Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»/беспартийный,
являюсь учредителем Благотворительного фонда «Югорск».
контактные телефоны - _______________________________________________________,
адрес электронной почты - _____________________________________________________________.
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
__________________________
(дата)
*Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера), часть (части), пункт (пункты) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат предварительного голосования был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, номер (номера), часть (части), пункт (пункты) и наименование (наименования) статьи (статей) уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования.
Согласие на обработку персональных данных,