Ишемическая болезнь сердца

Программы дня лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний должны соответствовать функциональному состоянию ССС, физической работоспособности, которая определяется при проведении нагрузочных проб.

ЧСС при пороговой нагрузке — это величина, при помощи которой в зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и степени тренированности рассчитывается пульс при физических тренировках (табл. 5.6).

Разработана дифференцированная программа физической реабилитации для больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) по четырем функциональным классам.

Реэбтута»ш богтиьк с заболоней итлл оедге'+ю-сосу/устэй системы 159

Таблица 5.6

Характеристика функциональных классов больных с ишемической болезнью сердца по результатам пробы с физической нагрузкой (ВКНЦ)

Метод	Показатель	Функциональный класс
исследования		II	Ill	IV
Спироэргомвтрмч	Число метаболических единиц	и более	4-6.9	2-3.9	Менее 2
Велоэргометрия	«Двойное произведение» (ЧСС* АД сист. х 10-2)		218-277	151 217	До 150
Клинические данные	Мощность последней ступени нагрузки, Вт	125 и выше	75-100		25 или проти­вопока­зано
	Степень нагрузки, вызывающая стенокардию напряжения	Чрез­мерные нагруз­ки	Высо­кие	Обыч­ные	Мини­мальные
	Сердечная недостаточность	Нет	Нетили 1 Ст.	Нет или Ml ст.	Нет или I-HI ст.

 

1 функциональный класс:

• лечебная гимнастика в тренирующем режиме до 30- 40 мин с ЧСС до 140 уд/мин;

• дозированная ходьба - преобладающий темп 110—120 шагов/мин, допускается кратковременная (3-5 мин) быстрая ходь­ба ло 130 шагов/мин;

• аэробные нагрузки: лечебное плавание, ходьба на лыжах и др. (20—30 мин), кратковременные пробежки (до 1-2 чин) в среднем темпе;

• участие в организованных группах здоровья;

• кратковременное (до 20 мин) участие в спортивных играх (волейбол, ручной мяч, бадминтон и др.);

• полное самообслуживание.

П функциональный класс:

• лечебная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 уд/мин;

• умеренно ускоренная ходьба (темп до ПО шагов/мин) и кратковременная (2—3 мин) быстрая (темп до 120—130 шагов/мин);

• допускаются кратковременные пробежки (до 1—2 мин) в умеренном темпе;

• участие в специальных группах длительных физических тре­нировок по программе -«сильной» группы с элементами спортивных игр, велотренировки;

• плавание в бассейне под контролем, дозированная ходьба на лыжах;

• кратковременное (до 10 мин) участие в спортивных играх (волейбол, настольный теннис и др.);

• полное самообслуживание.

III функциональный класс:

• лечебная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме до 20 мин с ЧСС до 110 уд/мин на высоте нагрузки;

• дозированная ходьба в среднем темпе (до 80—90 шагов/мин);

• участие в группах длительных физических тренировок по программе «слабой» группы;

• спортивные игры противопоказаны;

• аэробные нагрузки (бег, лыжи, плавание) противопоказаны;

• полное самообслуживание.

IV функциональный класс:

• ЛГ индивидуального характера в щадящем режиме продол­жительностью до 15-20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 90—100 уд/мин;

• прогулки в темпе 60—70 шагов/мин;

• бег и спортивные игры противопоказаны;

• иногда частичное самообслуживание.

Основу деления больных с ИБС на функциональные классы составляют пределы максимального потребления кислорода, точ­нее, число метаболических единиц (ME):

в среднем 1 ME — 3,5 мл/(кг-мин) кислорода.

Существует прямая зависимость между потреблением кислоро­да организмом и затратами энергии в покое и при работе, поэтому можно рассчитать величину энергозатрат. В среднем L ME соответ­ствует выделению 1—1,25 ккал/мин. Исходя из этого для больных каждого класса установлены пределы энергозатрат при выполнении различных нагрузок (табл. 5.7).

Таблица 5. 7 Пределы энергозатрат при выполнении различных нагрузок ФК*Ч IImJ; ' < 'HFyv™;.■ лШ Более 7 ME, но не достигает 10 ME Высокие нагрузки с большими энергозатратами - более 8,75, но не более 12,5 ккал/мин II 4-6,9 До 8,75 III 2-3,9 Энергозатраты до 5 ккал/мин IV Менее 2 ME Энергозатраты не превышают 2,5 ккал/мин

 

Задачи физических тренировок:

• Постепенная адаптация сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма больного к возрастающему объему дози­рованной физической нагрузки.

• Улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме в целом и в сердечной мышце в частности.

• Стимуляция экстракардиальных факторов и мобилизация резервных механизмов аппарата кровообращения за счет оптимиза­ции объема физической нагрузки, адекватной функциональным возможностям больного.

• Восстановление и повышение физической работоспособно­сти под влиянием систематических тренировок: при одном и том же уровне нагрузки снижается потребление кислорода и существенно повышается максимальная аэробная работоспособность, то есть максимальное потребление кислорода.

• Вторичная профилактика ИБС (уменьшается степень гипер- липидемии, способствуя снижению массы тела, уровня АД, повы­шается физическая выносливость).

• Улучшение качества жизни больного.

Противопоказания к применению длительных физических тренировок:

• аневризма левого желудочка сердца;

• частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV функциональный класс, нестабильная стенокардия);

• нарушения сердечного ритма (постоянная или пароксиз- мальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая);

• нарушения атриовентрикулярной проводимости высокой степени;

• недостаточность кровообращения II стадии и выше;

• артериальная гипертензия со стабильно повышенным диас- толическим АД выше 110 мм рт. ст.;

• сопутствующие заболевания (полиартриты различной этио­логии с нарушением функции суставов, дискогенные радикулиты, дефекты и ампутации конечностей).

Определение величины тренирующей нагрузки

Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых или максимально переносимых нагрузок и в то же время должны вызывать максимально возможное напря­жение сердечно-сосудистой и других систем организма.

ЧСС — один из важнейших критериев дозирования нагрузки: изменение ЧСС быстро и надежно свидетельствует о степени нагру- зочности, интенсивности работы сердца, адекватности или неадек­ватности нагрузки.

Имеются различные методики определения тренирующих нагрузок, любая из них правомерна.

• Тренировочный уровень определяется как сумма пульса по­коя и 60% от его прироста при нагрузке (ударов в минуту); при­рост — 70; 60% от прироста - 42. Таким образом, тренировочный уровень: 80+42=122 уд/мин.

• Тренировочный уровень определяется по потреблению кислорода — 70% от МПК. Например: МПК при нагрузке — 28,5 мл/мин/кг, 70% от МПК - 20,5 мл/мин/кг при ЧСС 130 уд/мин. Тренирующий уровень нагрузки — при пульсе 130 уд/мин.

• Тренировочный уровень определяется выявлением анаэроб­ного порога (ПАНО), то есть резкого возрастания ВЭ0₂ (вентиля­ционный эквивалент по кислороду). Например: ВЭ0₂ в покое — 29,1; при нагрузках - 24,9-20,5-20,7-22,3-24,5; ПАНО - 22,3, то есть при нагрузке 75 Вт и пульсе 130 уд/мин.

В первые 2—3 нед от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и про­должительности упражнений, в меньшей мере — за счет увеличения их интенсивности.

Методика тренировок, показания и противопоказания к прове­дению физических тренировок у больных с ИБС 1,11, III функцио­нальных классов практически те же, что и у больных, перенесших инфаркт миокарда (табл. 5.8).

Длительность курса тренировок - 10—12 мес. Периодичность занятий — три раза в неделю, продолжительность одного занятия — 30—35 мин.

После годичного курса тренировок групповые занятия прекра­щаются, больным рекомендуется самостоятельно продолжать тренировки в домашних условиях в течение всей жизни. При этом тренирующие нагрузки должны быть ниже тех, которые назнача­лись больному в условиях медицинского контроля (достаточны нагрузки, составляющие 50—75% от выявленной индивидуальной работоспособности). С периодичностью один раз в 4—6 мес боль­ных направляют на консультацию для очередной проверки и коррекции нагрузок.

Физическая реабилитация рекомендуется пациентам с ИБС, перенесшим инфаркт миокарда и имеющим симптомы хроничес­кой сердечной недостаточности (ХСН); единственным требовани­ем можно считать стабильное течение декомпенсации.

Таблица 5.8

Схема построения занятий при длительных физических тренировках лиц, перенесших инфаркт миокарда

(Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов)

 

Заключи­тельный раздел

Содержание занятий вводный раздел! основной раздел

Методические указания

 

Режим щадяще-тренирующий, период подготовительный, этап нулевой

 

1 ФУобщераз- вивающего характера основных мышечных групп, и п - сидя> стоя (7-10 мин)

2 Дыхатель­ные упражне­ния {2-3 мин)

1 Общеразвивающие упражнения для конечностей и туловища, и.п. - стоя

(30 с)

2 Ходьба в разном темпе (3-5 мин)

3 Дыхательные упражнения {5 мин)

4 ФУ у гимнастической стенки (4 мин)

5 ФУ на координацию, на равновесие, расслабление (2 мин)

6 ФУ для мелких мышечных групп (2 мин) 1 ФУ для

мелких

мышечных

групп и

дыхательные

упражнения

(3-6 мин)

В водном разделе - темп средний, сочетание с дыханием

Основной раздел - темп средний, дыхание произвольное

Заключитель­ный раздел - темп

медленный

 

Режим тренирующий, пёрйод основной,этап первый

 

'1 Ходьба обычная в сочетании с движением рук (5 мин)

2. Усложнен­ная ходьба, на носках, на пятках и др 1 ФУ для крупных мышечных групп со статиче­скими и скоростными элементами (3-5 мин)

2. «Лыжный шаг», ходьба с высоко поднимаемыми коленями (2 мин}

3 Интервальный бег

(30 с)

4 Велотренировки {75% от индивидуальной мощности) -5-10 мин

5 ФУ игрового характера (5-7 мин) 1 ФУ на рав­новесие, ритмичные для рук и ног (5 мин)

2. Дыхатель­ные ФУ, активное расслаб­ление, и.п.-сидя

Темп медлен­ный

Основной раз­дел - темп средний Заключитель­ная часть - темп

медленный

Продолжение табл. 5.8

 

Режим тренирующий, Период основной, этап второй

 

1 Ходьба в среднем темпе. Усложненная ходьба в том же темпе (3-5 мин)

1. ФУ те же, что на первом этапе основного периода (3-5 мин)

2. Бег в среднем темпе (140-150 шагов/мин) - 1-2 мин

3 Физические тренировки на велоэргометре (90% от индивидуальной толерант­ности к физической нагруз­ке) - 10 мин

4 Игра в волейбол через сетку с ограничением прыж­ков в высоту - 10-12 мин

Темп средний. Внимание на координацию движений

 

Интенсивные физические тренировки, этап третий

 

1 Ходьба в среднем и быстром темпе

Усложненная ходьба (3-5 мин)

1 ФУ те же, темп выполнения быстрый с увеличением числа повторений (4-6 мин)

2. Бег в среднем темпе {120-130 шагов/мин) - 2 мин

3. Физические тренировки на велоэргометре (90-100% от пороговой мощности) -10 мин

4. Бег в быстром темпе (140-150 шагов/мин) - 2-3 мин

5. Игра в волейбол

с разрешением прыжков и минутным отдыхом после каждых 5 мин (15-20 мин)

6 Эстафета с мячом или другими предметами с ускорением темпа и увеличением числа мячей (8-12 мин)

7. Мини-футбол без приме­нения ускоренного бега 1 Ходьба в среднем и быстром темпа в сочетании с дыхатель­ными ФУ (2-3 мин)

2. ФУ на рас­слабление (1-2 мин)

Дыхание произвольное. Темп средний. Заключительная часть - темп медленный

Противопоказания:

• активный миокардит;

• стеноз клапанных отверстий;

• нарушение ритма высоких градаций;

• цианотические врожденные пороки;

• приступы стенокардии у пациентов с низкой фракцией вы­броса левого желудочка.

При выборе режима физических нагрузок вначале определяют исходную толерантность при помощи 6-минутного теста (схема 5.1). Регулярные (5 раз в неделю) физические тренировки в течение трех и более недель позволяют больным с ХСН увеличить толерант­ность к нагрузкам и максимальное потребление кислорода.

Схема 5. /