Общее состояние средней степени тяжести определяющееся анемическим,сидеропеническим,астенно-вегетативным синдромами,Положение в постели активное.Вес 5кг,рост 61см,окружность головы 40см,груди 39см.
Кожа бледная,постозная,чистая,с мраморным рисунком.В правой боковой области послеоперационный рубец.
Подкожно жировой слой на конечностях и туловище развит слабо.Толщина подкожной клетчатки на животе 0.4 см, в подключичной и подлопаточных областях 0,3 см, на внутренней поверхности плеча и бедра 0.5 см.Тургор тканй снижен.
Мышечная система развита удовлетворительно, симметричное распределение. Тонус и сила мышц снижены,симптом «дряблых плеч» положительный.
Костная система: развита неправильно,Преобладание мозговой части черепа над лицевой.Увеличенные лобные и теменные бугры.Размер большого родничка 0.5х0.5см,края плотные,не пульсирует.Малый родничок и черепные швы закрыты.Грудная клетка астенической формы,уплощена с боков,нижняя апертура развернута.Нижние кончности незначительно О-образно искревлены.Симптомы «браслеток и нитей жемчуга»отрицательные.Форма и величина суставов без видимых изменений.Признаки артрита,миогенной контрактуры,врожденного вывиха в тазобедренном суставе, гипермобильность,искривления позвоночника-отсутствуют.
Система дыхания: кожный покров бледный, смешанный тип дыхания. Носовое дыхание свободное.Частота дыхания - 32 в минуту. Признаки одышки отсутствуют.Грудная клетка эластичная, безболезненная,обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.Толщина кожной складки в симметричных участках грудной клетки одинаковая. Дыхание везикулярное(ослабленное), хрипы не выслушиваются.Перкуторно легочный звук.
| линии | справа | слева |
| Средне ключичная | VI ребро | На высоте IVребра выемка для сердца |
| Средне подмышечная | VIII ребро | IX ребро |
| Лопаточная | IX ребро | X ребро |
| Паравертебральная | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. |
Сердечно-сосудистая система.
Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпаторно определяется в IV межреберье на 1см.кнаружи от левой срединно-ключичной линии,локализованный,средней силы. Пульс синхронный, 110 в минуту, ритмичный,умеренного наполнения и напряжения.Систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: правая парастернальная линия(2см кнаружи от правого края грудины.)
Левая: от левой срединно-ключичной линии. (в норме-на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.)
Верхняя: IIребро.
Аускультативно тоны сердца средней громкости, ритмичные, выслушивается систолический шум у левого края грудины.Признаки геморрагического синдрома отсутствуют. Симптомы жгута, Кожевниковой, щипка, уколочная проба отрицательны. Визуально увеличение лимфатический узлов не определены.Шума трения перикарда,пульсации сосудов шеи,височных,в надчревной области нету.
Пальпация лимфатических узлов: затылочные, задние шейные, передне-шейные,околоушные, тонзилярные, надключичные, подключичные, торакальные, локтевые (кубитальные), подколенные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Пальпируются подмышечные и подчелюстные лимфоузлы. Единичные,подвижные,мягкоэластической консистенции,не спаяны с окружающими тканями.Селезенка не пальпируются. Симптомы Филатова, Аркавина, Кораньи,чаши Философова отрицательные.
Система пищеварения: аппетит хороший,глотание свободное.Кормиться смесью по 100мл,не срыгивает.Стул 2раза в сутки,желтый,кашицеобразный.
Слизистые оболочки полости рта розового цвета. Язык чистый, розовый, влажный.Живот правильной формы, симметричный,брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, симптом раздрожения брюшины (Щеткина-Блюмбера) отрицательный.Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 4 см.Край эластичный,гладкий,безболезненный. Симптомы поражения желчного пузыря (Кера,Мерфи,Ортнера,ГеоргиевскогоМюсси)отрицательны.Поджелудочная железа не пальпируется.Безболезненна в точках Дежардена(головка), Мейо_Робсона(хвост), зоне Шофара (тела).
Система мочевыделения.
Припухлость, гиперемия кожи в поясничной области, асимметрия кожной складки не обнаружено.
Наружние половые органы сформированы неправильно(большие половые губы не прикрывают малые). Пальпаторно почки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.Цвет мочи соломенно-желтый.
Нервная ситема:настроение неустойчивое,сон спокойный,неглубокий, соответствует возрасту.Произносит слоги.Дермографизм смешанный Отсутствует комлекс оживления,быстро утомляется,Менингеальные симптомы отрицательные.
6.Заключение по физическому и нервно психическому развитию ребенка
Физическое развитие с отклонением,с низкими показателями массы и роста(в 1 центильном коридоре).2группа нервно-психического развития.
Предварительный диагноз:
Поражение кроветворной системы- анемия тяжелой степени на основании клинических анализов крови от23.01.2013г(гемоглобин 34г/л),объективного обследования-бледность кожного покрова.
На поражение костно-мышечной системы указывают признаки рахита. На скелете-преобладание мозговой части черепа над лицевой,увеличенные лобные и теменные бугры,размер большого родничка 0.5х0.5см,грудная клетка астенической формы,уплощена с боков,нижняя апертура развернута,нижние кончности незначительно О-образно искревлены.
На гипотрофию III-IIстепени указывает дефицит массы на 34%,слабое развитие подкожно-жировой клетчатки на конечностях и туловище,снижение тургора тканей и мышечного тонуса,анамнестические данные(хроническое расстройство питания,оперативное вмешательство,неблагоприятный медико-биологический и медико-социальный анамнез).
7.План обследования.
-ОАК(гемоглабин,эритроциты,СОЭ),
-Клинический анализ крови,
-Проба Сулковича,
-Биохимический анализ крови (общий белок,альбумины,креатинин,
Билирубин прямой и непрямой,АлАт,АсАт,глюказа,кальций,фосфор,железо,трансферин,эластаза, амилаза,щелочная фосфотаза,диастаза мочи)
-Копрограмма,
-Соскоб на яйца глистов
-Гормоны щитовидной железы(ТТГ, свободный Тироксин),СТГ.
- УЗИ органов брюшной полости,
-ЭхоКГ с доплерографией,
- ЭКГ,
-Иммунограмма,
-Рентгенография лучезапястного сустава,
-Трепанобиопсия.
Консультация специалистоав:
-Невролог
-Гематолог
-Генетик
-Гастроэнеролог
-Эндокринолог