Кризис микроциркуляции — неспецифический процесс, он может наблюдаться в конечных стадиях самых различных заболеваний, поскольку все они (и инфаркты, и отравления, и травмы, и воспаления брюшины, и многие, многие другие) неминуемо нарушают кровообращение в целом, что приводит к обеднению кровью (а значит, и кислородом) тканей. Кислородное голодание клеток вызывает увеличение лактата, а затем кризис микроциркуляции.
Если врач видит больного с характерными признаками нарушения капиллярного кровотока (серая холодная кожа с мраморным рисунком, низкое артериальное давление, очень частый нитевидный пульс, спутанное сознание), но не знает истории заболевания, то нередко по одной клинической картине он не может понять, какой именно процесс привел к кризису микроциркуляции.
Ясно, что врач должен предпринять все, чтобы предотвратить капиллярную катастрофу, ибо лечить подобных больных чрезвычайно трудно. Однако, если это грозное осложнение возникло, бороться с ним необходимо, и при этом незамедлительно. В настоящее время реаниматологи успешно пробуют размывать сладжи (монетные столбики) с помощью особых препаратов, например, "применяют советский плазмозаменитель реополиглюкин в сочетании с другими средствами.
Если же сладжи просуществуют достаточно долгое время, то в условиях замедленного кровотока на них из крови начнет выпадать особый белок — фибрин, и агрегаты превратятся в тромбы: кровообращение в капиллярах еще ухудшится, а бороться с тромбами неизмеримо труднее, чем со сладжами.
Итак, если организм умирает долго, нарушения кровообращения приводят к кризису микроциркуляции, а это, в свою очередь, к нарастающему кислородному голоданию тканей. Таким образом, глубокие, во многом необратимые повреждения клеток жизненно важных органов: мозга, а также сердца, печени, почек могут наступить раньше, чем кровообращение полностью остановится. Вот почему иногда после длительного умирания человек не способен пережить и однойт двух минут клинической смерти: кризис микроциркуляции еще до остановки сердца создал тяжелейший фон кислородного долга.
Однако в процессе длительного умирания кризис микроциркуляции лишь в последнюю очередь касается мозга — организм всеми силами сохраняет нормальный кровоток в тканях высшего координирующего органа. Это достигается путем централизации кровообращения — отключения кровоснабжения всех органов, кроме мозга, сердца и легких. Подробнее этот вопрос мы разберем позже, когда будем обсуждать кро-вопотерю.
Следовательно, говоря о том, что человек может пережить 5—6-минутную клиническую смерть, мы должны, очевидно, добавлять: если остановка сердца была внезапной, т. е. период умирания был очень коротким.
Немудрено, что редчайшие наблюдения больных, благополучно перенесших полную остановку кровообращения длительностью более 5 минут, касаются, как правило, электротравмы: при поражении током клиническая смерть возникает среди полного здоровья, а период умирания ничтожно мал.
Но вернемся в реанимационный зал к больному С, прочитаем его историю болезни, посмотрим, на каком фоне возникла у «его остановка сердца и как врачи «Скорой помощи» боролись со смертью на дому.
Как бороться со смертью на дому!
: Первая запись врача-реаниматолога сделана в 6.25.
«Доставлен «Скорой помощью» из дома. По словам врачей инфарктной бригады...»
И дальше из записи становится ясно, что больной дома с ночи до утра неоднократно переживал приступы острых болей в области сердца, которые сопровождались резкой бледностью и холодным потом. Врач противоинфарктной бригады застал больного в состоянии клинической смерти: по словам родственников, за 1—2 минуты до его приезда он потерял сознание, исчезло дыхание, максимально расширились зрачки. Итак, упущены две (а может быть, и больше?!) драгоценные минуты у больного с остановкой кровообращения. Родственники лишь в отчаянии смотрели на умирающего и ничем не помогли ему, хотя (и это самое обидное!) могли помочь, знай они приемы оживления, доступные любому немедику. Современная реаниматология считает, что 2/з больных после внезапной остановки сердца можно было бы спасти, если бы рядом оказался тот, кто владеет элементарными навыками реанимации. Как жаль, что выпускник школы, умеющий найти на карте Кушку, подтягиваться на турнике и даже выстрелить из автомата Калашникова, не знает, как оживить человека! А что же должен он знать?
Остановилось сердце — насос, который перекачивает кровь. Кислород не поступает в ткани. Клетки живут только за счет гликолиза, накапливается лактат. Включились неумолимые часы клинической смерти.
Многие думают, что в первую очередь надо заниматься восстановлением собственных сокращений сердца. Это неверно: главной задачей является немедленное восстановление кровотока в сосудах мозга, сердца и легких с помощью искусственного кровообращения. При этом в легкие должен подаваться кислород, а из них удаляться углекислота с помощью искусственного дыхания.
Конечно, было бы идеальным мгновенно подключить больному аппарат искусственного кровообращения
(АИК), который, по существу, заменяет и сердце и легкие. Но, во-первых, подключение к сосудам пациента даже самых простых портативных АИКов занимает 5—8 минут, а во-вторых, не приходятся надеяться, что в любой момент около любого неожиданно погибшего человека окажется АИК и группа врачей, способных его использовать. Подавляющее большинство внезапных смертей происходит на глазах людей, к медицине никакого отношения не имеющих. Если эти люди даже успевают вызвать специалистов, то от-пущенных природой 4—5 минут не хватает на то, чтобы они прибыли.
Значит, надо было придумать такие способы эффективного искусственного кровообращения и дыхания, которые, во-первых, не требовали бы абсолютно никакой аппаратуры, а во-вторых, были бы настолько простыми, чтобы ими мог овладеть любой толковый человек.
Такие методы были найдены.
Искусственное кровообращение может быть выполнено с помощью непрямого массажа сердца. Как известно, сердце расположено между двумя костными образованиями: грудиной и позвоночником. Если человека в состоянии клинической смерти положить позвоночником на жесткое основание (на пол, на жесткую кушетку, на край кровати и т. п.), а на нижнюю треть грудины нажимать двумя руками с такой силой, чтобы грудина прогибалась на 4—5 см, сердце сдавливается между костными поверхностями — происходит искусственное сжатие, т. е. систола сердца, во время которой кровь из его полостей выталкивается в крупные артерии. Стоит отпустить грудину, как эластический «мячик сердца» возвращается к первоначальному объему, т. е. происходит диастола, во время которой кровь из крупных вен вливается в полости сердца. Надавливать на грудину нужно достаточно резко с частотой 60—70 раз в минуту.
Конечно, одного кровообращения недостаточно — нужно наладить обмен газов в легких, для чего применяется искусственное дыхание. Популярные в прошлом методы ручного искусственного дыхания (способ Сильвестра и т. п.) в настоящее время оставлены как малоэффективные. Реаниматологи вернулись к самому древнему виду экстренной помощи — дыханию изо рта в нос.
Этот метод состоит из нескольких приемов.
Прежде всего надо разогнуть голову больного. Дело в том, что у человека в состоянии клинической смерти (как и вообще почти у всех потерявших созна-1 ние) расслабление мышц головы и шеи приводит к тому, что язык западает и закрывает вход в дыхательное горло. Хорошо известно, что значительная часть больных, впавших в бессознательное состояние, погибает не от основного страдания, а от удушения собственным языком. При переразгибании головы назад язык отодвигается и освобождает дыхательные пути.
После выполнения первого приема спасающий делает глубокий вдох, затем накрывает ртом нос больного и вдувает ему воздух в легкие (при этом рот больного закрыт). Когда, выдохнув воздух, спасающий отодвигает свое лицо от лица пострадавшего, то его легкие за счет собственной эластичности делают выдох. Так вдувают воздух 15—16 раз в минуту. Многие реаниматологи пользуются формулой 15:60—15 вдохов на 60 надавливаний на грудину, т. е. после каждых четырех систол делают перерыв в непрямом массаже, один раз вдувают воздух, а затем снова массируют сердце. При таком методе один человек вполне успевает оказывать оба вида помощи, хотя это, конечно, нелегко.
Совершенно естественно возникает вопрос: будет ли польза оттого, что мы своим отработанным воздухом наполняем легкие больного? Ученые подсчитали: воздух, выдыхаемый спасателем, дает больному количество кислорода, примерно равное тому, что получает в обычных условиях человек, живущий на высоте 2000 м над уровнем моря, т. е. вполне достаточное для практически нормального существования.
Однако весь комплекс оживления, описанный выше, может ничего не дать, если мы не будем контролировать эффективность лечения.
Эффективность искусственного дыхания проверить весьма просто: во время вдувания грудь больного должна соответственно увеличиваться в объеме. Если этого не происходит, значит, дыхательные пути все еще закрыты языком или каким-либо инородным телом, а может быть, объем вдуваемого воздуха недостаточен.
Гораздо сложнее отметить признаки действенности всего комплекса в целом. Меры по оживлению можно считать эффективными, если:
1) сузились зрачки;
2) порозовела кожа, в первую очередь кожа верхней губы;
3) при массажных толчках ясно ощущается пульс на сонной артерии или на бедренной артерии (в области паховой складки).
Конечно, особенно важным будет появление самостоятельного дыхания или сознания.
Подчеркнем: при неэффективности непрямого массажа и искусственного дыхания клиническая смерть продолжается, несмотря на проведение мер по оживлению. Несомненно, что многие больные погибают лишь потому, что меры, хотя и принятые в первые минуты после остановки кровообращения, были недостаточно энергичными и грамотными.
Что может быть причиной неэффективности непрямого массажа?
Во-первых, слишком мягкое основание под позвоночником.
Во-вторых, низкая амплитуда движений грудины, возможно, из-за малого веса спасающего или окостенения реберных хрящей у больного.
В-третьих, так называемое пустое сердце из-за плохого притока крови к нему по венам. Поэтому чаще всего полезно при массаже поднять ноги больного на полметра над уровнем груди. Все остальные методы борьбы с неэффективностью доступны только врачу-специалисту.
О чем говорят признаки эффективности комплекса оживления? Прежде всего о том, что кровоток в мозгу достаточен. В этих условиях оживление может продолжаться даже несколько часов, пока не появятся собственные сердцебиения. При этом восстановление высших интеллектуальных функций может быть полным. Известен случай непрямого массажа сердца, во время которого восстановилось дыхание и даже сознание, а самостоятельная сердечная деятельность возобновилась лишь через 8 часов. Больной впоследствии выздоровел и приступил к своей работе адвоката.
Следовательно, если вы начали оживление больного с внезапной остановкой сердца и ваши приемы реанимации оказались эффективными (сузились зрачки, порозовели губы, ощущается пульс на крупных сосудах, хорошо раздувается грудная клетка), не отчаи-сайтесь оттого, что самостоятельные сокращения сердца не возобновляются, ждите приезда «скорой помощи» и ни в коем случае не прерывайте массаж более чем на 10—12 секунд! Если вы устали, пусть вас кто-нибудь подменит, но проследите за тем, чтобы и дальше оживление проводилось не менее грамотно. Не пугайтесь, если вдруг почувствуете, что одно из ребер сломалось: это неприятное осложнение, но оно лишь в малой степени влияет на исход реанимации и, конечно, никак не должно заставить спасающего прекратить массаж. Бывает так, что по мере проведения дыхания изо рта в нос у больного начинает вздуваться живот. Ничего страшного: часть воздуха попадает не в легкие, а в желудок. Надавите одной рукой на область желудка и постарайтесь его опорожнить. Обычно это легко удается. Вообще, если есть свободные люди, то будет полезным надавить на живот больного так, чтобы пережать крупный сосуд, пульсирующий во время массажа в глубине брюшной полости слева от позвоночника— это брюшная аорта. Сдавливая ее, вы временно отключите кровообращение в ногах и, укорачивая этим круг кровообращения, направите большую часть крови в верхнюю половину тела, т. е. к мозгу и легким.
Итак, человек, внезапно погибший у вас на глазах, не безнадежен. Помните, что только вы можете ему помочь. Торопитесь, ибо с каждой минутой его шансы на жизнь падают!
Как жаль, что всего этого не знали родственники Николая Петровича С! «Ничего не делали, потеряли время,— подумал, наверное, врач противоинфарктной машины.— И все из-за ошибок в санитарном просвещении». А может быть, он ничего этого не подумал — надо было работать, дорожа каждой секундой.
Немедленно больной был сдвинут на край кровати, чтобы позвоночник оказался на ее раме. Фельдшер тут же приступил к непрямому массажу сердца. Врач выкинул подушку из-под головы больного и с помощью небольшого прибора — ларингоскопа, похожего на букву «Г», отодвинул язык, ввел в трахею плотную полимерную трубку и подключил к ней портативный аппарат для ручного искусственного дыхания кислородом, поступающим из маленького 5-литрового баллончика. В это время второй фельдшер поднял ноги больного, подложив под них перевернутую табуретку, и вынул из специального стерильного набора шприцы. Врач передал ему аппарат искусственного дыхания, а сам проколол длинной иглой грудную клетку больного и впрыснул адреналин прямо в полость сердца. После этого уже сам продолжил непрямой его массаж.
На чтение текста этой страницы от слова «немедленно» требуется, вероятно, секунд 40. Примерно столько же нужно слаженной реанимационной бригаде для выполнения описанных выше действии.
— Витя! — сказал, наверное, врач фельдшеру (обычно в реанимационных бригадах «скорой помощи» фельдшера — мужчины, чаще всего студенты мединститута).— Посмотри зрачки!
Пульс на сонной артерии при массаже ощущался хорошо, губы больного порозовели, но зрачки суживались очень медленно.
«Плохо дело,— подумал скорее всего врач.— Или родственники напутали, и остановка до нас была не две минуты, а все пять, или у него атония миокарда...»
— Витя! Сто двадцать преднизолона в вену, сто восьмипроцентной соды шприцами...
На пятой минуте массажа сузились зрачки... На десятой стали реагировать на свет... попытки самостоятельного дыхания появились на семнадцатой минуте. («Поздно»,— отметил врач.) А самостоятельных сокращений сердца все не было. Все признаки говорили о том, что в организме хороший уровень искусственно-ного кровообращения, а естественный двигатель работать все не хотел.
В чем дело? Почему, как часто говорят реаниматологи, не удается «запустить» сердце?
Почему запаздывает сердце!
Почему же сердце, такой надежный и стойкий по отношению к вредным воздействиям орган, восстанавливается нередко позже, чем мозг, чувствительность которого к кислородному голоданию мы неоднократно подчеркивали? Ведь хорошо известно, что сердце обладает собственным автоматизмом и может очень долго сокращаться вне организма, если его промывать особым солевым раствором. Русский ученый А. А. Кулябко заставил сердце, взятое у трупа, биться 99 часов.
Так почему же при оживлении бывает, что восстановление сердца запаздывает?
Причин, по крайней мере, две. Первая — вялость сердечной мышцы, так называемая атония миокарЯГ которая является чаще всего результатом длительного умирания (вспомним, что наш больной до остановки сердца перенес несколько резких болевых приступов с холодным потом). При атонии миокарда добиться эффективности массажа трудно (эластичность снижена, значит, диастола плохая), а полноценных самостоятельных сокращений — еще труднее. Чем же объяснить атонию? Ведь у Кулябко изолированное сердце сокращалось более четырех суток без всякой атонии? Да, может быть, вне организма сердце будет работать лучше — вот еще один парадокс реаниматологии. Дело в том, что Кулябко непрерывно промывал сердце свежим раствором с необходимыми его мышцам веществами, а в крови, омывающей сердце человека, пережившего смерть, содержится огромное количество повреждающих миокард веществ, которые выделяют другие ткани тела (например, при концентрации того же лак-тата около 80 мг % отекает проводящая система сердца).
Вторым фактором, вызывающим задержку восстановления сердца, может быть фибрилляция — особое состояние сердечной мышцы, когда все ее волокна сокращаются не вместе, как пальцы, когда их сжимают в кулак, а порознь (вспомните наши рассуждения о разобщении тканей в терминальных состояниях). Фибриллирующее сердце фактически свою роль насоса не выполняет: кровообращение в организме останавливается так же, как и в тех случаях, когда с наступлением смерти миокард вообще никаких движений не совершает (так называемая асистолия).
Фибрилляция практически никогда не проходит самостоятельно, однако устранение ее — дело вполне реальное, поскольку существует очень действенный способ прекращения разрозненных подергиваний мышечных элементов сердца — дефибрилляция.
Методика наиболее щадящей и эффективной дефибрилляции разработана в СССР. Она заключается в следующем: на грудь больного в области сердца устанавливают электроды, к которым подводят провода от мощного конденсатора. Конденсатор может заряжаться электроэнергией напряжением от 2,5 до 7 тысяч вольт. При нажатии кнопки соответственно подобранный заряд за одну сотую секунды подается через электроды на сердце больного. Мгновенный мощный удар устраняет электрическую разобщенность мышечных элементов сердца — возникают одновременные сокращения всего миокарда, и... сердце запускается: «сердечный кулак» то самостоятельно сжимается, выбрасывая кровь в крупные артерии, то расслабляется, наполняясь при этом кровью из вен.
Однако далеко не всегда конденсаторный разряд так эффективен, нередко приходится применять его 5—6—7 раз подряд, все увеличивая напряжение тока. Бывает, что фибриллирующее сердце становится ато-ничным. Тогда устранить фибрилляцию уже практически невозможно.
Отечественный прибор дефибриллятор стоит теперь почти на каждой машине «скорой помощи», в любой операционной. Можно увидеть его в цехах заводов, на электроподстанциях, т. е. там, где наиболее часто возникают поражения электротоком. Ведь если человек попал под напряжение 127—220—380 вольт, то у него при соответствующих условиях останавливается кровообращение из-за фибрилляции сердца. Вот вам еще один парадокс реаниматологии: то, что натворил переменный ток низкого напряжения, устраняют коротким разрядом тока высокого напряжения.
Фельдшер Витя уже сбегал к машине и принес электрокардиограф (прибор, который регистрирует биотоки сердца).
— Включи только второе отведение!
— Вялая фибрилляция!
Оправдались худшие подозрения: сердце не восстанавливается потому, что атоничный миокард фибрил-лирует. Такое сердце нельзя дефибриллировать.
— Адреналин в сердце... Еще соды...
— Смени меня на массаже... Бабушка, принесите, пожалуйста, водички...
— А, черт! Наводка!.. Заземление проверь... Провод оторвался... Опять вялая... Еще адреналин... Глюкозу с калием в вену... Инсулин опять забыл?.. Не спи на ходу, старик!.. Двадцать третья минута... Включай! Опять то же самое... Девяносто преднизолона... Так! Повыше, побольше зубчики... Готовь дефибриллятор... Четыре с половиной!.. Все отошли?.. Смотри за капельлицей... Готовы? Разряд! Все, порядок! Синусовый ритм! Ах, черт... опять фибрилляция...
Й опять массаж, адреналин... и снова дефибрилляция. После третьей попытки удалось стойко удержать нормальные сокращения сердца, артериальное давление сперва резко поднялось вверх до 180/110, а потом снизилось до нормы. Пульс ритмичный — 108 в минуту.
Можно представить себе, как обрадовались родственники («Сердце заработало!» — они думали, что все уже позади), как схлынула волна напряжения у всей бригады («Запустили сердце!», хотя они-то понимали, что все еще впереди). «Умирание все-таки длительное... Сколько времени не было кровообращения — толком не известно. Зрачки суживались медленно... Дыхание восстановилось поздно, на 17-й минуте... Атония миокарда... Три разряда... На кардиограмме — похоже на обширный инфаркт передне-боковой... А с другой стороны, боли впервые, возраст молодой: пятьдесят два — еще не старость, может, родственники были правы, и остановилось, действительно, за две минуты до нас... Нет, он все-таки тяжел: микроциркуляция не в порядке — сероват, под коленями мраморность кожи... Отек мозга у него, конечно, будет...»
— Витя, девяносто граммов маннитола в вену.
— «Надо его поскорее в центр на гипотермию...»
— Позвони в центр, скажи, что везем больного, пусть готовятся... Что с дыханием? Тридцать два в минуту?.. Продолжай искусственное кислородом...
И вдруг...
И вдруг... отек легких!
И вдруг... Сколько этих «вдруг» в жизни реаниматолога. Потом в истории болезни появится сухая строчка: «Внезапно возникла пароксизмальная тахикардия, отек легких».
— Давление падает... восемьдесят... семьдесят... Пульс не сосчитать!
— По кардиограмме... Сейчас... Двести комплексов в минуту...
— Влажные хрипы над легкими. Пена из трубки!.. Отек!
Возникло осложнение — пароксизмальная тахикардия. Пароксизм значит — приступ, а тахикардия — это учащенное сердцебиение. Резкое учащение сердечных сокращений приводит к тому, что диастола (период расслабления) становится очень короткой, кровь не успевает влиться из вен в полости предсердия. В венах, а за ними и в капиллярах возникает застой, они переполняются кровью. В этот момент преимущественно страдают сосуды легких (малый круг кровообращения —• помните школьный учебник анатомии?), а особенно капилляры. При их переполнении жидкая часть крови начинает выходить в альвеолы легких, появляются влажные хрипы. К тому же стенки капилляров в связи с кризисом микроциркуляции изменены, проницаемость их повышена. Особенно повреждает капилляры гистамин, обильно выделяемый тканями при недостатке кислорода. Вместе с водой из крови уходят в легкие белки, и жидкость в альвеолах начинает пениться. Пена почти полностью блокирует доступ воздуха в легкие. Кислородное голодание катастрофически нарастает.
Причиной отека легких после клинической смерти может быть, конечно, не только пароксизмальная тахикардия. Часто он возникает в связи с острым нарушением ритма сердечных сокращений (мерцательная аритмия), что тоже приводит к переполнению малого круга.
Отек легких нередко появляется вне связи с остановкой сердца, как грозное осложнение гипертонической болезни или ревматического порока сердца. При резком повышении артериального давления (например, эмоциональное напряжение у гипертоника) кровь как бы выжимается из большого круга кровообращения в малый легочный круг, капилляры его переполняются и начинается отек. У больных с ревматическим сужением отверстия между левым предсердием и левым желудочком (митральный стеноз) отток крови из легочных сосудов в левую половину сердца затруднен. При повышении у них артериального давления увеличение притока крови в легочные сосуды может вызвать отек легких. Причин отека легких много, мы с вами обсудили лишь наиболее частые.
Как борется реаниматологе отекам легких?
Он может попытаться погасить пену с помощью паров спирта, который повышает попертсяоетное натяжение пузырьков, и они лопаются. Он может перевести больного на искусственное дыхание, чтобы улучшить доставку кислорода. При этом специальными способами увеличивают давление внутри альвеол, тем самым как бы загоняя воду с белком обратно в сосуды. Реаниматолог всегда пробует уменьшить проницаемость сосудистых стенок, для чего вводит гормоны коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон и др.) и антигистаминные препараты (например, супра-стин). Несомненно полезными будут мочегонные средства (лазикс, альдактон) —выводя воду, они уменьшат отек.
Но конечно, самым действенным будет средство, устраняющее главный фактор, вызвавший отек. Так, при гипертоническом кризе, т. е. резком повышении артериального давления, прибегали к кровопусканию. Теперь от этого метода практически отказались — появилась группа препаратов, управляющих напряжением стенок сосудов (тонусом). Реаниматолог берет, например, 0,1 %-ный раствор арфонада и медленно капельно вводит его в вену — давление в большом круге кровообращения снижается на 30—40 % от исходного, кровь оттекает в него из малого круга, капилляры легких разгружаются, отек уменьшается.
При митральном стенозе, к сожалению, не всегда можно справиться с отеком легких лекарственными средствами. Остается одно: по жизненным показаниям немедленно на высоте отека оперировать больного, чтобы расширить отверстие между левым предсердием и желудочком. Риск операции велик, однако успехи анестезиологии и реаниматологии позволяют сердечным хирургам спасать многие жизни.
Но самая трудная, а подчас отчаянная ситуация возникает тогда, когда отек легких появляется на фоне низкого артериального давления, например, при инфаркте миокарда, осложненном аритмией или резкой тахикардией. С одной стороны, нельзя уменьшать приток крови к малому кругу путем снижения давления в большом круге, так как оно может стать катастрофически низким. С другой стороны, очень трудно улучшить отток из малого круга, низкое давление препятствует быстрому снятию аритмии или тахикардии. В этой ситуации стали применять тот же конденсаторный разряд, что и при дефибрилляции сердца во время клинической смерти: электрическая перестройка миокарда, как бы встряхивание его, и здесь оказывается эффективной. На высоте отека при низком артериальном давлении получили хороший результат: если удавалось устранить нарушение ритма сердца, отек легких исчезал, артериальное давление повышалось.
Смотрим дальше историю болезни: «...внезапно возникла пароксизмальная тахикардия, отек легких, снизилось АД»... Ну вот: «После разряда 4,5 тысячи вольт пульс и давление нормализовались, отек уменьшился, после введения преднизолона и лазикса влажные хрипы практически исчезли».
Теперь перед врачом-реаниматологом «скорой помощи» возник новый трудный вопрос: можно ли больного взять сейчас в реанимационный центр?
Везти или не везти!
Еще 20—25 лет назад больного с инфарктом миокарда боялись трогать и оставляли дома лежать пластом. Так поступали и в отношении больных с инсультами {кровоизлияниями или тромбозами в мозгу). Постепенно выяснилось: результаты лечения больных с острыми тяжелыми заболеваниями, оставленных дома, значительно хуже, чем тех, кого с риском для жизни перевезли в специальные центры, смертность в последней группе заметно понизилась.
За последние годы проблема «везти или не везти», решенная положительно для тех, кого «скорая помощь» забирает из дому или с работы, получила новую окраску. Понятно, что для выведения больного из острого состояния годится практически любая больница, лишь бы поближе. А вот как быть дальше? В силу вполне объективных причин реанимационная служба не во всех стационарах равноценна. Не лучше ли после устранения самых острых нарушений жизненно важных функций с помощью специальной бригады переводить больного в крупный, хорошо оснащенный центр реанимации? Другими словами, перевозить из одного стационара в другой? Польза-то очевидна, а риск? Используя специально разработанную методику, сотрудники Московского выездного центра реанимации перевезли тысячи пациентов из больниц в центры оживления, при этом ни один из них не погиб в пути.
Что касается нашего больного С, то решение вопроса о его помещении в отделение реанимации было непростым. Пациент только что перенес отек легких, после которого человека стараются не трогать с места 4—5 часов. С другой стороны, после клинической смерти и всех ее осложнений ему было необходимо лечебное охлаждение (положительные свойства его мы обсудим чуть позже), тщательный контроль многих показателей крови, мочи, спинномозговой жидкости и т. д., чтобы произвести срочную коррекцию их нарушений. Все это возможно только в центре реанимации.
Врач «скорой помощи» рискнул везти больного. Запись констатирует: «Для проведения необходимого комплекса реанимации больной по жизненным показаниям переводится в центр реанимации».
Можно представить себе, как это было.
Переложили с кровати на носилки... Укрепляют дыхательную трубку, измеряют давление... За одну сторону носилок берется фельдшер, за вторую — двое родственников. Врач проводит искусственное дыхание, второй фельдшер поддерживает капельное внутривенное вливание и следит за пульсом.
— Все готовы?... Шприцы зарядили? Хлористый под рукой?.. В лифт мы, конечно, не влезем...
И вот так по узким лестницам современного девятиэтажного дома, с трудом разворачиваясь на площадках, для чего больного приходится поднимать над перилами на вытянутых руках. Пятый... Четвертый... Третий этаж.
— Стоп! Пульса нет.
— Зрачок?!
— Расширяется!..
— Массаж! Опускайте носилки! Адреналин в сердце! Где длинная игла?! Ладно, не надо: сердце пошло...
Померь давление... Осторожнее с носилками, а то мы сейчас все загремим... Дверь придержите... Так... В машину!.. Коля, выключи мотор — послушаю легкие... Чуть-чуть влажных хрипов в задних отделах... Давление?.. Реакция на свет есть?.. Поехали!
И машина с включенной сиреной несется по улицам Москвы. В вену медленно капает полиглюкин, искусственный вдох чередуется с выдохом. Рука фельдшера на пульсе. А в кабине чертыхается водитель Коля: сирена мало помогает машине «скорой помощи», даже если у нее на борту надпись «Специальная;»,— тесно становится на улицах, да и культуры не хватает автомобилистам. Трудно водить реанимационную машину: надо ехать быстро, но плавно, без резких торможений и поворотов.