6.30 утра. Дежурный реаниматолог делает последние записи в истории болезни. И хотя он не спит уже сутки, эти предутренние часы — не самые трудные. Тяжелее всего переносится бессонница от 2 ночи до 4 утра: кажется, что иссякают силы, резко падает внимание, отчаянно хочется спать. Дают себя знать биологические часы: согласно суточному ритму человеческого организма от 2 ночи до 5 утра — интервал наибольшего ослабления функций: хуже всего работает механизм памяти, падает мышечная сила, уменьшается наполнение пульса, снижается температура тела. Самые тяжелые больные нередко умирают под утро...
Дежурный делает свои записи и лишь изредка отключается на 1—2 минуты — спит с открытыми глазами: его выдают неожиданные каракули посередине строчки.
Усталые сестры перестилают больным простыни, закладывают в стерилизаторы инструменты, отправляют в больничную справочную сведения о больных, составляют «порционник», т. е. заявку на питание тех редких пациентов отделения реанимации, кто может есть сам.
А в это время звенят будильники в квартирах дневных сотрудников центра реанимации.
Торопятся на работу врачи-реаниматологи, которые обслуживают больных днем: у каждого из них под наблюдением 5—7 человек. Это они, дневные врачи, обобщив все данные, посоветовавшись со старшими коллегами, пишут на специальных картах назначения для своих больных на все сутки. Дежурный врач исправляет эти назначения только в случае крайней необходимости. Пройдет месяц-другой, и Борис Михайлович станет дневным, а кто-то займет его место де-журанта. Это называется скользящим графиком.
Откуда вообще берутся реаниматологи? Чаще всего это анестезиологи, которые перешли из операционного зала в палаты реанимации. Впрочем, хорошие реаниматологи получаются также из врачей «Скорой помощи», из терапевтов, из акушеров, но почти никогда — из хирургов. Хирурги навечно отравлены страстью к оперативным манипуляциям, и, даже став реаниматологами, как правило, снова возвращаются потом в лоно своей любимой хирургии.
7.00. Все больше людей на улицах. Спешат на работу врачи-лаборанты центра реанимации. Их рабочий день будет занят выполнением различных анализов. Биохимик будет устанавливать состав крови, плазмы, спинномозговой жидкости у тяжелых больных. При этом он постарается проделать эти исследования в динамике, т. е. несколько раз за день, сопоставить полученные данные со вчерашними, помочь лечащему врачу оценить «биохимическое зеркало» больного.
Другой врач-лаборант займется функциональной диагностикой, т. е. с помощью контрольных методик будет проверять работу дыхания, кровообращения и других систем. Этих очень нужных и важных в реаниматологии врачей часто называют клиническими физиологами: они стремятся понять физиологию больного человека.
Еще 10—15 лет назад физиологи работали только в эксперименте, изучая все процессы на животных. Совершенно понятно, что полученные ими закономерности лишь с большой осторожностью можно было переносить на человека. После того как в больничные палаты пришла современная техника, физиологи получили возможность отвечать на конкретные вопросы лечащих врачей: почему углубилось дыхание больного? Почему нарушился ритм сердца? Почему?.. Почему?.. И еще тысячу «почему». Примерно к 13—13.30 заведующий отделением, дневные врачи, клинический физиолог, биохимик и, конечно, дежурный реаниматолог соберутся на короткий военный совет: будут обсуждены наиболее тяжелые больные, выработаны принципиальные рекомендации. В реанимационных центрах стратегию, как правило, разрабатывают коллективно, вопросы тактики каждый врач решает самостоятельно.
Пока мы с вами разговариваем, Борис Михайлович продолжает торопливо заполнять истории болезни. Совершенно очевидно, что именно в реанимационных центрах должна быть наиболее совершенной организация труда. Нужны диктофоны, аппараты, печатающие с голоса. Необходимы следящие системы, которые бы сами заносили динамику показателей на бланки или ленты, освободив сестер от трудоемких записей в карте наблюдения. Такая аппаратура уже создана, однако ее распространению мешают дороговизна, недостаточная надежность, а главное — отсутствие круглосуточного технического наблюдения. Вот посмотрите, сейчас Борис Михайлович возьмет специальную тетрадь, где будет долго записывать, какие аппараты барахлят, а какие и вовсе не работают. Если бы эту тетрадь держал в руках не дежурный реаниматолог, а дежурный техник центра, то записей, во-первых, было бы во много раз меньше, а во-вторых, «болезни железок» не отвлекали бы врача от болезней более важных.
При современном уровне технических знаний врач, работая с аппаратурой, чувствует себя кавалеристом, которого явочным порядком пересадили на автомобиль — ему надо руль крутить и передачи переключать, а он может только давать шпоры да уговаривать ласковым голосом.
Если понимать название этой главы более широко, можно сказать, что новый день принесет в реанимацию еще больше техники. Быть может, реаниматолог — это тот врач, который более, чем врачи других специальностей, вынужден все дальше уходить от медицины как искусства и приближаться к медицине как к науке,-переходить от интуитивных решений, подсказанных опытом, к математически обоснованным лечебным рекомендациям.
Конечно, врачу пока еще трудно справляться с потоком информации, которую он получает с помощью аппаратуры. Нередко, остановившись в отчаянии перед грудой сведений о больном, врач признается себе, что от интуиции он уже ушел, а к математике еще не пришел, и что такая полунаука хуже, чем врачевание от искусства.
Вероятно, мы сталкиваемся здесь с издержками промежуточного этапа. Однако появление за последние годы превосходных образцов совместного врачебно-ин-женерного творчества настраивает на оптимистический лад. Так, например, в возглавляемом академиком Б. В. Петровским Всесоюзном научном центре хирургии группа инженеров в содружестве с анестезиологом-реаниматологом профессором А. А. Бунятяном создала контрольно-диагностический комплекс «Симфония». Романтическое имя, присвоенное этой сложней машине, кажется нам как нельзя более уместным: она выдает врачу-реаниматологу огромное количество сведений о состоянии сердечно-сосудистой системы больного, причем комплекс непрерывно производит мгновенный анализ и столь же быстрый синтез полученных данных с помощью ЭВМ. Появление такой «Симфонии» не может не вызвать музыкального отклика в душе практического реаниматолога, хотя до массового серийного выпуска этих комплексов еще достаточно далеко. Однако уже сейчас нужно решать проблему: кто будет обслуживать всю эту технику?
В двери реанимационных центров настойчиво стучится могучая диагностическая электроника и сложнейшая лечебная техника. Кто встретит их в дверях? Человек в белом халате с доморощенным техническим опытом на уровне замены пробок «жучком»? Или хорошо подготовленные инженеры, которые отчетливо понимают, что станок с числовым управлением может запороть бессловесную деталь, а электронный лечебно-диагностический монстр может «запороть» нечто, неизмеримо более важное?
7 часов 45 минут. Мимо окон грохочет автопоезд: привезли баллоны с кислородом. Они собраны в специальные обоймы. Их опускают краном с грузовика и устанавливают около каждого корпуса в особых металлических шкафах. Отсюда кислород потечет по трубкам во все палаты. Когда кислород в этих баллонах иссякнет, дежурный по больнице техник (если он есть) заменит пустые баллоны полными. К сожалению, при такой системе бывают перерывы в подаче кислорода, что подчас ухудшает состояние больных. Между тем хорошо известно, что для крупных больниц целесообразно создавать единый для всех корпусов центр подачи кислорода и доставлять туда газ в сжиженном виде и в сосудах очень большой емкости. Круглосуточный непрерывный контроль на пульте единой централизованной кислородной системы может обеспечить, непрерывность подачи, а главное — стабильность давления в системе, чего при нынешнем кисло-родоснабжении добиться трудно. Но как это сделать? И опять же, кто будет обслуживать?
К сожалению, тарифная сетка не балует высокой зарплатой инженерно-технических сотрудников больниц, а поэтому даже те считанные штатные должности, которые есгь, заполнить очень и очень трудно.
Между тем время подходит к 8-ми.
Появляется заведующий центром. Некоторые из заведующих приходят на работу еще раньше: посмотреть больных, подумать над ними, пока не захлестнула административная текучка, пока не звонят телефоны, не идут вереницами посетители по самым разным делам, пока не нужно что-то согласовать, выбивать средства и медикаменты, решать проблему белья и многие, многие другие. Очень нужные и важные рроблемы, но — увы! — так отвлекающие самого опытного врача в отделении от непосредственной помощи больному. А не лучше ли придать каждому такому заведующему помощника-секретаря, как сделали это болгарские анестезиологи-реаниматологи?
Вот тогда бы этот секретарь прошел сейчас по отделению и пригласил бы всех сестер и врачей на утреннюю конференцию.
Глава предпоследняя
Вот и закончилось суточное дежурство. 8 часов 30 минут — начинается утренняя конференция. Докладывает дежурный врач (его легко отличить по серо-бледному цвету лица и запавшим от бессонницы глазам — «лицо дежурного врача»).
— Состояло в отделении... поступило...
Что же произошло за эти сутки? Никаких сенсаций: никто не ожил, никому не стало «значительно лучше», ни о ком дежурный врач не может сказать решительно: «Будет жить!», как еще пишут часто журналисты... Николай Петрович так и не пришел в сознание, и судьба его пока остается неясной: впереди еще многие сутки надежд и, быть может, разочарований.
И каждые сутки в 8.30 утра на дежурство заступает врач-реаниматолог.
Ты — 03!
А теперь мы хотим обратиться к вам, и только к вам, уважаемый читатель. Речь пойдет о том, что можете сделать вы, и только вы. Каждый день на глазах прохожих, соседей, сослуживцев и родственников, на глазах друзей и товарищей, на ваших глазах у кого-то может внезапно наступить клиническая смерть.
...Шла тренировка по волейболу. Команда техникума готовилась к очередному матчу на первенство города. Решающая подача. Первый номер неудачно принимает мяч. Мяч летит в сторону. Шестой и второй номера разом бросаются за мячом. Второй номер в отчаянном прыжке пытается достать мяч и головой бьет шестому в солнечное сплетение... Через полминуты шестого номера не стало: он мгновенно умер. Врачи напишуг: «Рефлекторная остановка сердца при ударе в эпигастральную область».
Кто виноват в том, что нелепо погиб семнадцатилетний парень? Вы скажете, виноват случай. Конечно, в спорте все бывает. Но к тому, что все бывает, мы должны готовить людей специально! Ведь уже давным-давно существует простейший комплекс оживления человека при скоропостижной смерти.
В отдельных местах нашей страны ему уделяется внимание. В Латвии, например, о нем уже много лет твердит телевидение.
В некоторых зарубежных странах разучиванию этого комплекса также придают особое значение. В Болгарии без знания простейших мер неотложной помощи нельзя получить водительские права.
В Норвегии комплекс с 1960 года преподают в школах.
Все это давным-давно есть, а семнадцатилетнего парня нет. И самое трагическое заключается в том, что при данном виде остановки сердца его, безусловно, можно было спасти: все органы его тела были здоровыми, лишь от боли остановился основной насос. Сердце перестало гнать кровь по организму, резко упал кровоток в мозге, началось острое кислородное голодание нейронов, через 5—6 минут погибла личность, безвозвратно ушли в небытие клетки коры головного мозга, через полчаса — продолговатый мозг, а потом остановился гликолиз и в мышцах.
Что нужно было знать товарищам волейболиста^ Они должны были знать (а мы, медики, обязаны были помочь им изучить!) простые приемы оживления при-внезапной смерти: если эти приемы не применить в первые 2—3—4 минуты, как мы уже не раз повторяли, впоследствии не помогут никакая наука и никакая техника.
L
Коль скоро мы начинаем говорить об оживлении, не будем стыдиться фразы: «Как мы уже не раз повторяли». Многолетний опыт убеждает в том, чго пропаганда реанимационных методик не должна ограничиваться однократным или двукратным рассказом или показом: нужны систематические занятия с населением, нужны повторные курсы, т. е. необходим бесконечный повтор, если хотите, бесконечное навязывание этих жизненно необходимых знаний.
В драматических обстоятельствах при внезапной смерти близкого человека спасение возможно лищь тогда, когда у окружающих срабатывает автоматика, когда навыки спасателя выявляются у них помимо сознания. Если в этой ситуации окружающим нужно включать разум, т. е. с первых секунд и минут действовать осознанно, осмысливать ситуацию, вспоминая что-то, что когда-то, кто-то, где-то рассказывал, на успех рассчитывать трудно — ведь спасатели могут пропустить самые драгоценные минуты. Безусловно, нельзя не учитывать эмоциональное состояние людей, на глазах которых происходит катастрофа: психический шок на какой-то момент лишает их способности мыслить, парализует волю. Вот здесь-то и может выручить так называемый динамический стереотип: хорошо отработанный в результате многократных повторений комплекс мозговых команд. Именно такой стереотип помогает, например, летчику выбраться из отчаянных ситуаций, а хорошему хирургу мгновенно останавливать внезапное кровотечение еще до того, как он осознает, откуда кровит.
Эффективность эпизодического обучения очень низка. К примеру, Центральное телевидение один раз в полтора-два года проводит показ простейших методов реанимации. Однако во время чтения лекций для населения на заводах, в институтах и в других учреждениях и на предприятиях нам практически ни разу не удалось встретить слушателя, который бы знал что-то конкретное по этому вопросу, хотя телевидение у нас смотрят все. Если человек и знает что-либо, то сведения у него отрывочные, системы в знаниях нет.
...В г. Ижевске в проходной огромного завода пожилой инженер вынул пропуск, улыбнулся вахтерше и тут же упал замертво — спазм коронарных сосудов. Вокруг была масса народу — рабочих, инженеров, которые сдавали минимум по технике безопасности и должны были знать приемы оживления, но... не сработала их мозговая автоматика, и больной погиб от кислородного голодания раньше, чем прибежал врач из медсанчасти завода.
В Архангельске к врачу-реаниматологу, который читал лекцию в цехе завода, рабочие подвели очень милую пожилую женщину, нормировщицу этого цеха, и несмотря на ее смущение, заставили рассказать о том, как она спасла своего мужа:
— Он у меня сердечник. Часто боли схватывают... Ну, я прочитала в журнале «Здоровье», что надо делать, если совсем плохо с сердцем будет... Куда нажимать... Как дышать за больного... Ну и стала по-тайному каждый день в воображении своем тренироваться... Рисовала себе на бумажке много раз, что и как. Скрывала, конечно, от мужа-то, чтобы не испугался.
Обратите внимание: каждый день тренировалась, продумывала все до мелочей. И вот когда случилось с ее мужем несчастье — тяжелый инфаркт миокарда с остановкой сердца, эта смелая и умная женщина спасла ему жизнь — он сейчас снова работает в том же самом цехе.
Словом, необходимость систематических занятий очевидна. Но как это сделать?
Наверное, нужно начинать со школьной скамьи, в старших классах многократно показывать приемы оживления, отрабатывать их на манекенах и обязательно принимать зачеты, причем каждые полгода. Если выпускник школы вызубрит этот курс, база будет заложена. Конечно, нужно преподавать реанимацию студентам, солдатам, зачет по простейшим мерам доврачебной помощи должен стать обязательным компонентом экзамена на водительские права.
Было бы очень полезным организовать на Центральном телевидении короткую ежедневную или хотя бы еженедельную передачу (3—5 минут), в которой бы в яркой, доходчивой, запоминающейся форме преподносились зрителю знания по доврачебной помощи в экстренных ситуациях. При этом обязательно повторять показ одних и тех же приемов много раз, подыскивая лишь различные поводы для их демонстрации. Нужно, чтобы такие передачи шли в самое напряженное телевизионное время, иначе их не будут смотреть. Такая передача могла бы называться, скажем: «Ты — 03!», т. е. «Ты сам — скорая помощь!» *. В предыдущих главах рассказывалось о мерах по борьбе с клинической смертью. Однако поскольку навыки простейшей реанимации, как показывает жизнь, пока прививаются недостаточно активно, вернемся к этой теме еще раз. Поговорим о борьбе с остановкой сердца — самым грозным вариантом острой кислородной недостаточности человеческого организма.