Дифференциальный диагноз [3, 4, 5,6]
Таблица 2 – Дифференциальная диагностика рвоты беременных.
| Клиничес- кие симптомы | Рвота беременных | Заболева- ния ЖКТ (гастрит, панкреатит, ЖКБ, рак желудка, аппендицит, ОКН, гепатит, язвенная болезнь) | Инфекцион- ные заболева- ния (ПТИ, нейроин- фекция, вирусный гепатит) | Эндокрино- логические заболева- ния (тирео-токсикоз) | Заболева- ния ЦНС (мигрень, опухоли ЦНС, вестибуляр- ные поражения, травма шейного отдела позвоночника, ОНМК) | Отравление различными лекарствен- ными и нелекарст- венными препаратами (отравление дигоксином, угарным газом, наркотиками) | Заболева- ния мочевы- делитель- ной системы (МКБ) |
| Рвота | +,++,+++ | +,++ | +,++ При нейроинфек- ции – рвота «фонтаном», не приносящая облегчения | - | +,++ | + | -+ |
| Слюнотече- ние | + | - | - | - | -+ | + | - |
| Боль | Незначи- тельная боль в эпигастрии, боли в правом подреберье | Гастрит - боли в эпигастрии, Панкреатит - интенсивная боль в верхней половине живота, иррадиирует в спину, усиливается при кашле, глубоком вдохе, часто имеет опоясываю- щий характер ЖКБ - Боли в правом подреберье Рак желудка – боли в эпигастрии, Аппендицит – боли в правой подвздошной области ОКН – боли по всему животу Гепатит – боли в правом подреберье Язвенная болезнь – боли в эпигастрии, уменьшаются после рвоты | ПТИ – боли по всему животу, Нейроин- фекция могут быть головные боли Вирусный гепатит – боли в правом подреберье | - | Преимущест- венно головная боль | Может быть головная боль, боли в животе без четкой локализации | Боли в пояснице и внизу живота |
| Потеря веса | -+ | -+ | -+ | -+ | - | -+ | - |
| Слабость, апатия | -+ | + | + | + | -+ | ||
| Головная боль, головокруже- ние | -+ | -+ | -+ | - | +,++ | -+ | - |
| Нарушения стула | Задержка стула (может быть) | Гастрит - диарея, сменяющаяся запором Панкреати т – плохо смывающий- ся стул ЖКБ – диарея, сменяющаяся запором Рак желудка - диарея, сменяющаяся запором Аппендицит - диарея, сменяющаяся запором ОКН - диарея, сменяющаяся запором Гепатит – обесцвечен- ный стул Язвенная болезнь - диарея, сменяющаяся запором | ПТИ – диарея Нейроин- фекция – без нарушений стула Вирусный гепати т – может быть диарея, обесцвечен- ный стул | - | - | - | - |
| Анамнез | Задержка месячных | заболевания ЖКТ | контакт с инфекцион- ными больными, нарушение личной гигиены | заболевания щитовидной железы | Заболевания ЦНС, травмы, подъем АД | Применение наркотичес- ких средств, дигоксина, отравление угарным газом | Заболевания мочевыде- лительной системы |
| Сухость кожи | -+ | - | - | - | - | - | - |
| Тахикардия | -+ | -+ | + | ++ | - | -+ | -+ |
| Гипотензия | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ |
| Повышение температуры тела | -+,+,++ | -+ | -+ | - | - | - | -+ |
| Снижение диуреза | -+,+,++ | - | -+ | - | - | - | -+ |
| Запах ацетона изо рта | -+ | - | - | - | - | - | - |
| Желтушность кожи и склер | -+ | Может быть при гепатите, ЖКБ | Может быть при вирусном гепатите | - | - | - | - |
| Ацетонурия | -+,+,++ | - | - | - | - | - | - |
| Снижение гемоглобина | -+,+ | -+ | -+ | - | - | - | -+ |
| Метаболический ацидоз | -+,++ | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ |
| Снижение общего белка (альбумина) | -+,++ | Может быть при гепатите | Может быть при вирусном гепатите | - | - | - | - |
| Повышение билирубина | -+,++ | Может быть при гепатите | Может быть при вирусном гепатите | - | - | - | - |
| Повышение уровня мочевины, остаточного азота | -+,+,++ | - | - | - | - | - | -+ |
| Повышение гематокрита | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ | -+ |
| Повышение лейкоцитов | -+,+ | +,++ | + | - | - | - | -+ |
| Снижение холестерина | -+ | При гепатите | При вирусном гепатите | - | - | - | - |
| Снижение калия | -+ | -- | - | - | - | - | - |
| Снижение хлоридов | -+ | - | - | - | - | - | - |
| Протеинурия | -+ | -+ | -+ | - | - | - | -+ |
| Цилиндрурия | -+ | - | - | - | - | - | -+ |
| Лейкоцит- урия | -+ | - | - | - | - | - | -+ |
| Эритроцит- урия | -+ | - | - | - | - | - | -+ |
| Уробилин- урия | -+ | - | - | - | - | - | -+ |
| Билирубин- урия | -+ | - | - | - | - | - | -+ |
-,-+,+,++,+++ - степень выраженности
Лечение
Цели лечения
Цели лечения – восстановление водно-cолевого баланса, метаболизма, функций жизненно важных органов.
Тактика лечения
Рвота беременных легкой степени:
• контроль динамики массы тела беременной
• повторные исследования мочи на содержание ацетона при утяжелении состояния.
Рвота беременных средней тяжести: амбулаторное лечение, при ухудшении состояния стационарное.
Рвота тяжелой степени: показано стационарное лечение.
Показания для госпитализации см.выше
Немедикаментозное лечение [7]
Режим: лечебно-охранительный, устранение отрицательных эмоций. Больную поместить в отдельную палату. Не помещать в палату двух беременных с рвотой (УД III).
Диета: легкоусвояемая разнообразная пища, богатая витаминами. Принимать пищу часто, маленькими порциями. Ограничить употребление тяжелых для переваривания продуктов – копченостей, жирного мяса, острого и соленого (УД III).
Питье щелочное – минеральная вода без газа, травяные чаи, некрепкий чай с лимоном, жидкости комнатной температуры или прохладные (УД III).
Медикаментозное лечение [7,8]
Противорвотная терапия:
• прямые антагонисты дофамина:
метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или в/в 1-2 раза в день – 5-7 дней (УД I-В)
• М-холиноблокаторы (УД III):
атропин, раствор, 0,1%-1мл в/м 1-2 раза в день, 5-7 дней
• препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы):
ондансетрон 2 мл (4 мг) в/м или в/в – 1-2 раза в день, 2-3 дня (УД I-В)
Седативная терапия:
• нейролептики:
дроперидол 0.25%-2 мл в/м (УД III)
• инфузионная терапия с целью регидратации, дезинтоксикации (УД III):
кристаллоиды до 2500-3000 мл в сутки;
раствор Рингера–Локка (1000 мл) в/в;
лактасол (1000 мл) в/в;
трисоль (1000 мл) в/в;
хлосоль (1000 мл) в/в.
• инфузионная терапия с целью парентерального питания (УД III):
раствор аминокислот через день один раз в сутки;
коллоидные растворы (УД III) (при снижении общего белка крови до 50 г/л): 10% раствор альбумина до 200–400 мл через день один раз в сутки;
Общий объём инфузионной терапии составляет 1–3 л/сутки 3-5 дней в зависимости от степени обезвоживания и массы тела больной под контролем АД, ЦВД, гематокрита и диуреза.
• коррекция метаболических нарушений:
тиамин 1 мл 5% раствора в/м 1 раз в день, 5-7 дней (УД I-В)
аскорбиновая кислота до 5 мл 5% раствора в/в, в/м, 1 раз в день, 5-7 дней (УД III)
рибофлавин 1 мл 1%, 1 раз в день, 5-7 дней (УД III)
эссенциальные фосфолипиды 5 мл в/в 1 раз в день, 5-7 дней (УД III) [7,8]