Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы. 10 глава

выступ в центре раны. Площадь соприкосновения трансплантата с ложем существенно увеличивается, что облегчает скорость его реваскуляризации.

В. Г. Чантладзе (1976) рекомендует восстанавливать бровь за счет погружных трансплантатов. Рассекают кожу по центру надбровной дуги, отсепаровывают, укладывают в рану трансплантат и зашивают над ним кожу наглухо. Через 10-14 сут снимают швы, раздвигают края раны, дно которой представлено пересаженной кожей. Хорошее приживление погруж­ных кожных трансплантатов доказано в работах О.П. Чудакова (1975). Впрочем, приживление кожи еще не гарантирует сохранения волосяных луковиц. Согласно сведениям В. Г. Чантладзе, у 40% пациентов в после­дующем прекращается рост волос.

Г. И. Прохватилов (1985) пытался в одном случае воссоздать бровь аутотрансплантацией участка скальпа длиной 6 см и шириной 1,5 см с наложением микрососудистых анастомозов, однако произошел некроз лоскута.

Обсуждая проблемы применения с этой целью реваскуляризированных аутотрансплантатов, следует отметить ряд отягощающих обстоятельств. Узкий и длинный лоскут можно выкроить только из височной области противоположной стороны. Затылочная артерия сильно извита, вена идет на расстоянии 1,5-2 см, часто отсутствует. Воспринимающие сосуды на пораженной стороне либо резко сужены, либо отсутствуют. Имеется воз­можность осуществить кровоснабжение трансплантата путем удлинения сосудов аутовенозными вставками или наложить микрохирургические анастомозы с сосудами у медиального края надбровной дуги - надбло-ковыми артерией и веной при условии их сохранности.

Оба варианта не лишены отрицательных сторон: длинные сосудистые шунты увеличивают вероятность тромбоза, воспалительно-некротические процессы в трансплантате при условии оттока через надглазничную вену могут вызвать тромбоз или флебит нисходящих сосудов. Но главная сложность заключается в серьезном нарушении артериовенозного рав­новесия в трансплантате маленьких размеров, формируемом у основания магистральной артерии. В маленьких трансплантатах, взятых из зон ко­нечного разветвления осевых сосудов-фаланги пальцев, кожи межпаль­цевых промежутков, характер распределения крови не меняется: поступив через конечную ветвь артерии, она проходит через сохранившуюся систему капилляров и оттекает через вену. Пытаясь создать маленький и узкий-не шире 1 см лоскут, вдоль крупных сосудов (височных артерии и вены), мы прерываем зону естественного их разветвления. Поступающая под боль­шим давлением в артерию кровь не успевает уйти в вену через резко ограниченную зону капиллярного разветвления. Здесь действует одно из основных правил аутотрансплантации тканей с микрососудистой техникой:

чем полнее сформирован трансплантат в пределах данного ангиосома, тем больше шансы на успех операции, т. е. большие лоскуты пересаживать легче маленьких.

Дефекты век. Строение век идеально приспособлено к их функции-защите глазного яблока. Форма соответствует кривизне глазного яблока, эластичность кожи обеспечивает высокую степень сократимости и рас­тяжимости при открывании глаз, а плотные образования- хрящи-создают опору векам. Хрящи расположены у ресничных краев, ширина их в среднем 7 мм, толщина 1 мм, границей верхнего служит пальпебральная складка под верхним глазничным краем, нижнего- горизонтальная складка нижнего века. Эластичная кожа век вместе с подкожной жировой клетчаткой подвижна, легко собирается в складку, может растягиваться до значи-

тельных размеров, что наблюдается при гематомах, воспалительных про­цессах в области глазницы.

Круговая мышца глаза состоит из наружной (глазничной) и внутренней (вековой) частей. Волокна внутренней части растянуты вдоль медиальной и латеральной связок века (контальные связки), которые связывают хрящи с краями глазницы, вся мышца прикрепляется к костным краям глазницы.

Во время ожога повреждаются наружные слои век, причем круговая мышца глаза чаще всего сохраняется, но функция ее снижается за счет вторичного вовлечения в процесс рубцевания [Емиленко Г. И., 1980]. Де­формации век, возникающие под влиянием концентрического рубцевания, сопровождаются образованием внутренних и внешних контрактур, что обусловливает их многообразие. Вторичным изменениям подвергаются не только поврежденные слои, но практически все отделы век и окружающих тканей: сниженная эластичность и сократимость круговой мышцы глаза приводят к зиянию глазной щели, деформируется хрящ, приобретая вогну­тую форму. Г. И. Емиленко (1980) разработала следующую классификацию послеожоговых деформаций век.

I. Односторонняя рубцовая деформация. А. Рубцовая деформация одного из век:

1) кожа век не поражена, выворот обусловлен Рубцовыми тяжами в прилежащих областях;

2) кожа века поражена, замещение ее рубцами приводит к вывороту века;

Б. Деформация обоих век одного глаза в сочетании с эпикантусами:

1) частичная деформация;

2) полная деформация.

II. Двусторонняя рубцовая деформация век.

А. Рубцовая деформация одного из век каждого из обоих глаз. Б. Рубцовая деформация обоих век обоих глаз в сочетании с эпикантусом:

1) частичная деформация;

2) полная деформация.

Данная классификация объясняет причины деформации и помогает стандартизировать выбор метода хирургического лечения.

Восстановительные операции на веках целесообразно начинать в наибо­лее ранние сроки после повреждения для предотвращения развития вос­палительных и деструктивных процессов в роговице и конъюнктиве.

Небольшие эпикантусы и рубцовые тяжи рассредоточивают, используя рекомендуемые А. А. Лимбергом (1963) методы перемещения треугольных лоскутов.

При сочетании эпикантуса и рубцовой контрактуры за счет близле­жащих тканей не удается восполнить кожный дефицит, поэтому пред­ложены многочисленные способы перемещения кожи из других регионов. Наиболее простым вариантом решения этой проблемы кажется переме­щение лоскутов на питающей ножке, выкроенных в височной, лобной, скуловой, нижнеглазничной областях, тем более что в каждой из них расположены подкожные кровеносные сосуды, обеспечивающие хороший кровоток при относительно узкой ножке. Однако возможности применения этих методов при рубцовой деформации окружающей кожи, возникающей после ожога, ограничены. Восстановление поверхностного покрова век филатовским стеблем находит все меньше приверженцев, прежде всего из-за многоэтапности операций, а также малой эластичности новообразованных век.

Самым распространенным и эффективным способом устранения руб-

цовой послеожоговой деформации век следует признать трансплантацию свободной кожи. Преимущество отдают полнослойным трансплантатам, которые меньше сморщиваются, слабо подвержены пигментации, рано приобретают подвижность за счет развития под ними жировой клетчатки,

Ф. М. Хитров и соавт. (1980) рекомендуют выполнять двухэтапную операцию устранения рубцовых деформаций обоих век в сочетании с эпикантусом. Вначале рассекают кольцевидный рубец, окружающий вы­вернутые веки, и эпикантус во всю толщу. Разрезы по эпикантусам под углом 90° проводят у медиального и латерального углов глазной щели, затем вдоль ресничных краев обоих век, отступя на 2-3 мм до соединения с угловыми разрезами. После полного рассечения рубцового массива глубокие ткани выпячиваются через разрезы. Заканчивают препаровку рубцов, выделяют волокна круговой мышцы глаза, добиваясь свободного и естественного смыкания век, сшивают ресничные края между собой и на образующуюся раневую поверхность подшивают кожный трансплантат, средний участок которого продольно рассекают по проекции глазной щели. Трансплантат подшивают под туннелеобразно отпрепарованные рубцовые края раны и укрывают Рубцовыми тканями, а в центральных отделах-марлевой повязкой. Через 14-16 сут иссекают рубцы по периферии при­жившего лоскута, обнажают трансплантат. Согласно многочисленным клиническим наблюдениям авторов, метод дает в 90% случаев хорошие косметические и функциональные результаты.

Дефекты век, образующиеся после удаления опухолей, в отличие от послеожоговых характеризуются более существенными различиями. Боль­шинство восстановительных операций целесообразно выполнить тотчас после удаления опухоли, до появления отягощающей лечение рубцовой деформации. Оценку метода пластики проводят на основании анализа сохранившейся ткани.

В возрасте до 35 лет отсутствуют излишки кожи на веках, позднее появляется небольшой избыток тканей в верхних отделах. Поэтому при замещении любого дефекта важно помнить, что простая препаровка краев раны и их сведение под умеренным натяжением (обычный хирургический прием ушивания ран во всех отделах туловища) неминуемо вызовет вторичную деформацию век и изменение состояния глазной щели.

Поверхностные дефекты замещают свободными кожными трансплан­татами, ротационными лоскутами и лоскутами на ножке из окружающих областей. Пересадку свободной кожи проводят по тем же правилам, что и при устранении рубцовых выворотов. Несмотря на подбор донорского участка (задняя поверхность ушной раковины, нижние отделы щек), цвет кожного трансплантата все же отличается от естественного.

А. 8апи и соавт. (1984) восстанавливают не только поверхностные отделы нижнего века, но и реснитчатый край за счет свободной пересадки кожного лоскута из надбровной области противоположной стороны. В трансплантат включают участок брови с волосяными луковицами. В по­следующем требуется коррекция для выравнивания линии роста волос на ресницах, дермоабразия. Смещение на дефект близлежащей кожи позволяет устранить несоответствие окраски, но сопряжено с большими техническими трудностями. Для предотвращения вторичной деформации, которая может образоваться из-за натяжения краев раны,.1. сопусгз (1977) рекомендует формировать ротационный лоскут, в 5-6 раз превышающий по размерам кожный дефект. Замещая поверхностные слои нижнего века, дугообразный разрез кожи выпуклостью вверх проводят от латерального угла до пред-ушной области и перед козелком поворачивают вниз до мочки уха.

Рис. 31. Обширная гемангиома глазницы.

а-внешний вид больного до операции; б-после удаления опухоли и аутотрансплантапии лоскута с тыла стопы.

Отсепаровывают кожно-жировой слой всей скуловой области и смещаю т' медиально, одновременно иссекая конус в передненижнем углу раны. Такое массивное перемещение кожи помогает добиться равномерного ее на­тяжения по линии швов, предотвращает сморщивание. Однако у лиц с тонкой кожей остается длинный различимый рубец на открытой части лица.

Лоскуты на узкой питающей ножке вызывают меньшие вторичные повреждения, но большинство операций выполняется в два этапа. Наиболее типичные места формирования лоскутов-нижние отделы лба (параллельно брови), скуловисочная область (ось лоскута находится в вертикальном направлении, ножка у скуловой кости), складка верхнего века (при наличии избыточной кожи).

Устраняя сквозные дефекты век, в первую очередь заботятся о вос­становлении конъюнктивы. Небольшие сквозные дефекты века успешно закрывают после рассечения латерального угла глазной щели, освобожде­ния конъюнктивы от латеральной связки века и ее пересечения. Веко становится легкоподвижным, рану в латеральном углу глаза ушиваю] в продольном направлении.

Дефекты большего размера устраняют с помощью свободной пересадки слизисто-хрящевого трансплантата, взятого из перегородки носа, который помещают на внутреннюю часть века, наружные ткани создают за счет перемещения какого-либо из перечисленных выше лоскутов.

Вместо перегородочного хряща иссекают для этих целей крыльный хрящ

 

носа вместе со слизистой оболочкой. Этот метод, однако, может вызвать сужение носового хода. Можно добиться успеха, пересаживая полнослой-ный лоскут из твердого неба, который отличают плотность, устойчивость к инфицированию, простота иссечения. Донорская рана эпителизируется самостоятельно.

В. 5т11Ь (1977) при отсутствии центрального отдела верхнего века восстанавливает его перемещением части нижнего века. Под реснитчатым краем сквозным горизонтальным разрезом рассекают нижнее веко. Длина разреза должна быть равна ширине дефекта верхнего века. По концам горизонтального разреза проводят вниз вертикальные разрезы, мобили­зуют прямоугольный лоскут, пропускают его под реснитчатым краем и подшивают к ране верхнего века. Таким образом, конъюнктива нижнего века сшивается с остатками конъюнктивы верхнего века, соприкасаются также хрящи и кожа. Через 6 нед отсекают ножку лоскута по уровню глазной щели и возвращают на место. Вторичной деформации нижнего века автор не отмечал. По-видимому, ткани за счет 6-недельной фиксации в вынужденном положении достаточно растягиваются и приобретают избыточную длину, достаточную для свободного ушивания раны.

Но1т8<тот и соавт. (1975) после иссечения злокачественных опухолей век у 193 больных пришли к выводу, что лучшим способом восстановления является использование опрокидывающего конъюнктивально-хрящевого лоскута из другого века на ножке. Нижнюю часть хряща оставляют на месте, это препятствует деформации донорского века.

Свободная пересадка сложных лоскутов, иссеченных во всю толщу из века противоположной стороны, в настоящее время применяют редко из-за высокой вероятности некроза и деформации здорового века.

Сквозные обширные дефекты век можно устранить с помощью ауто-трансплантации реваскуляризированных тонких кожно-фасциальных лоску­тов. На внутреннюю поверхность лоскута, соприкасающуюся с глазным яблоком, подшивают слизистую оболочку полости рта (рис. 31).

Дефекты обоих век после экзентерации глазницы ранее замещали фи-латовским стеблем, лоскутом на ножке со лба. В настоящее время наиболее простым и надежным следует признать метод смещения в глазницу ви­сочной мышцы, предложенный О. еЫег (1957). В наружной стенке глаз­ницы создают отверстие, через которое проводят мышцу, отсеченную по линии ее прикрепления от височной кости. Периферическая часть мышцы шире ножки, и она полностью выполняет глазницу. Передний край мы­шечной поверхности укрывают расщепленной кожей. Можно закрыть дефекты глазницы островным кожно-жировым лоскутом из заушной об­ласти, который формируют на затылочной ветви поверхностной височной артерии. Лоскут поднимают вместе с височной фасцией, освобождая ее на всем протяжении от окружающих тканей и суживая ножку над ушной раковиной. Передний отдел фасции укладывают на раневую поверхность глазницы, кожную часть помещают сверху.

Препятствием к выполнению этих операций служит предварительная перевязка наружной сонной артерии, которую нередко' проводят при уда­лении обширных опухолей данной локализации.

Немедленное замещение дефекта можно осуществить за счет сложных лоскутов с включением большой грудной и трапециевидной мышц.

ГЛАВА 9

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫЛИЦА

С целью систематизации разнообразных повреждений лица, возникающих под воздействием различных этиологических факторов, А. Э. Рауэр пред­ложил деление его на зоны. В настоящее время термин «средняя зона лица» широко используется в отечественной и зарубежной литературе для оп­ределения части лица, ограниченной сверху верхнеглазничной линией и снизу-линией смыкания зубов.

Эстетическая, социальная и функциональная значимость этой зоны определяется наличием таких органов и анатомических образований, как глаза, нос, верхняя челюсть, скуловые области. Повреждения последних вызывают психологические страдания и различные нарушения функций дыхания, зрения, речи, жевания, мимики и др.

Многообразие дефектов средней зоны лица, возникающих под воз­действием различных этиологических факторов, побудило нас разработать классификацию с целью обобщения и выделения их основных разно­видностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫЛИЦА

I. По этиологии:

1. Дефекты травматического происхождения:

а) после удаления опухолей;

б) после механической травмы;

в) вследствие ожогов;

г) после огнестрельных ранений.

2. Дефекты, образовавшиеся в результате заболеваний:

а) гемиатрофии;

б) липодистрофии.

II. По анаюмо-юно! рафическим характеристикам:

1. Ограниченные дефекты (занимающие одну анатомическую область).

2. Обширные дефекты (занимающие две и более анатомические области).

III. По характеру дефекта:

1. Сквозные:

а) с дефектом опорных структур;

б) без повреждения опорных структур.

2. Несквозные:

а) с дефектом покровных тканей;

б) без дефекта покровных тканей;

в) с дефектом костных структур;

г) без повреждения костных структур.

Соответственно классификации мы выделяем два основных вида де­фектов - сквозные и несквозные, каждый из которых имеет характеристики, определяющие выбор метода хирургического лечения.

Сквозные дефекты. Характеризуются отсутствием как покровных тка­ней, так и внутренней выстилки и в зависимости от локализации-опорных костных структур и мышц. Чаще всего являются результатом блоковых резекций опухолей, тяжелых механических травм и огнестрельных ранений.

Образовавшиеся после резекций опухолей дефекты имеют четкие границь и отсутствие видимых повреждений окружающей кожи, однако в результат! Рубцовых контрактур возникает смещение близлежащих тканей с обра зованием деформаций век, крыльев носа, углов рта и губ.

Наиболее частой локализацией являются подглазничная область, бо ковая поверхность носа, реже-глазничная и щечная области.

Возникновение сообщений пазух, полости рта и глазниц с окружающей средой обусловливает высушивание и хроническое воспаление обнаженны? тканей. При сочетании повреждения секреторной функции слизистой обо­лочки с радиотерапией вероятность тяжелой бактериальной колонизации значительно увеличивается [Со1етап О..!., 1994].

Для сквозных дефектов, возникающих в результате механических травм и огнестрельных ранений, характерна непрерывность перехода нечетких ее краев в резкодеформированные прилежащие участки с Рубцовыми из­менениями кожи. Характерными являются отсутствие целых органов и повреждение нескольких областей.

Объем функциональных нарушений находится в прямой зависимости от величины и локализации дефекта. Например, ограниченный сквозной де­фект подглазничной области вызывает только нарушение оттока слезы и хроническое воспаление слизистой оболочки носа или верхнечелюстной пазухи.

При дефектах, захватывающих щечную, подглазничную области, угол рта, нарушаются функции жевания, речи, мимики за счет потери части мимических мышц; постоянно вытекающая слюна вызывает мацерацию кожи вокруг дефекта.

В такой же зависимости находится возможность использования местных тканей для образования внутренней выстилки. При дефектах, включающих целую анатомическую область, вероятность некроза опрокинутого на 180° лоскута велика.

Несквозные дефекты средней зоны лица. Являются результатом действия различных этиологических факторов: травматических, врожденных, а также некоторых заболеваний и в зависимости от этого имеют соответствующие клинические характеристики. Общим признаком является отсутствие со­общений с полостью рта, носа и околоносовыми пазухами. В одних случаях дефект ограничивается только кожей и подкожной жировой клетчаткой, в других-отсутствием или недостатком опорных костных структур, или сочетанием обоих.

Повреждения наружных мягких тканей характеризуются различной глубиной и площадью, что зависит от агрессивности причинного фактора, чаще опухолей кожи и ожогов.

Дефекты с преимущественным повреждением или отсутствием костных структур проявляются асимметрией лица, смещением мягких тканей над отсутствующей костной опорой в сторону дефекта. Причины такого рода дефектов могут быть как врожденными, так и травматического характера, например, после резекции верхней челюсти, лучевой терапии, проведенной в раннем детском возрасте, при гемиатрофии и микросомии. Клиническая картина последних характеризуется резко выраженной асимметрией лица в результате недоразвития костных структур и мягких тканей.

Сочетание дефектов чаще возникает после огнестрельных ранений, когда при видимой непрерывности кожных покровов имеются дефекты и дисло­кация костных фрагментов и рубцовые изменения и недостаток окру­жающих их мягких тканей.

Отразить все многообразие дефектов средней зоны лица в класси-

фикации крайне сложно. Используя классификацию, предложенную нами, мы попытались провести систематизацию дефектов с выделением основных клинических характеристик для обоснования критериев в выборе методов лечения.

9.1. УСТРАНЕНИЕ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ

Местно-пластические операции. Особенностью устранения сквозных дефек­тов средней зоны лица независимо от их локализации является необхо­димость создания внутренней выстилки. В связи с этим удваивается потребность в пластическом материале, а следовательно, использование местных тканей определяется размерами дефекта. Дефект на лице может быть замещен с применением местно-пластических операций только в тех случаях, когда окружающие ткани значительно превышают по своей пло­щади его величину. Заимствование тканей по соседству с дефектом без учета этих соотношений приводит к нежелательным деформациям здоровой части лица [Дунаевский В. А. и др., 1984].

По нашему мнению, использование местных тканей возможно при размерах дефекта до 2 см в диаметре. Чаще всего такие дефекты лока­лизуются в подглазничной области. С целью создания внутренней выстилки выкраивают лоскут основанием, обращенным в сторону дефекта, опро­кидывают кожей внутрь и фиксируют к его краям. Дефект наружных тканей устраняют транспозиционными или ротационными лоскутами щечной, околоушно-жевательной областей и боковой поверхности шеи.

Методы применения региоыарных лоскутов лба, нижних отделов лица и шеи для замещения сквозных дефектов средней зоны лица описаны у ряда авторов [Наумов П. В., 1973; Золтан Я., 1984]. Один лоскут используют для создания внутренней выстилки, второй-для восстановления наружных покровов лица.

Основное преимущество использования близлежащих областей в ка­честве донорских зон-идентичность тканей по цвету и структуре. Метод применения дублированных лоскута со лба и лоскута верхнего века (П.З. Аржапцев) позволяет одномоментно устранить дефект нижнего века, подглазничной и щечной областей.

Операцию проводят в два этапа: с целью создания внутренней эпи­телиальной выстилки на лбу-свободным кожным трансплантатом, на веке слизистой оболочкой с интервалом в 10-12 дней. Особенность опе­рации заключается в том, что у больных нижнее веко одномоментно восстанавливается с устранением дефекта подглазничной области, щеки и боковой стенки носа.

Методика операции (рис. 32). На наружной поверхности бедра с помощью дерматома берут кожный лоскут в соответствии с размерами выкроенной на лбу кожной ленты размером 5 х 10 см и сохранением двух питающих ножек А и Б (позиция II). Взятую с бедра кожу складывают вдвое (позиция III) и помещают на рану так, чтобы закрыть апоневроз черепа и раневую поверхность кожной ленты. Затем выкраивают лоскут со слизистой оболочки нижней губы или щеки (позиция IV) шириной 1 см в соответствии с длиной века, переносят и погружают в кожный карман верхнего века. Для этого предварительно на верхнем веке осторожно делают разрез кожи на всю его длину, не повреждая мышечного слоя. Отпрепарированную кожу верхнего края раны погружают на дно «кармана» и фиксируют чрескожными матрацными швами. Образуется ниша. раневую

поверхность ее закрывают аутотрансплантатом слизистой оболочки, вы­кроенным с нижней губы (позиция V, а, б, в, г). Слизистую оболочку фиксируют погружными швами к дну «кармана», а- сверху ее соединяют с кожей верхнего века. Концы нити прикрепляют к надбровной области.

В образованный слизисто-кожный карман вводят слабый антисепти­ческий или индифферентный раствор для увлажнения слизистой оболочки. Через 10-12 дней после приживления аутослизистой оболочки дубли­рованного лоскута выполняют второй этап операции. Удаляют опухоль, а образовавшийся дефект тканей нижнего века устраняют с помощью кожно-слизистого лоскута верхнего века (позиции VI, а, б, в, г- VII, а, б, в).

Кожным дублированным лоскутом лба устраняют дефект подглазничной области и боковой поверхности носа. В результате использования сли-зисто-кожных лоскутов создается нижнее веко.

Использование тканей лица и шеи для пластики в большинстве случаев ограничено значительными размерами дефекта, наличием рубцов, лучевой дистрофией кожи. Круглый стебель продолжает сохранять свою актуаль­ность как источник пластического материала, привнесенного из отдаленных от лица участков человеческого тела. Ф.М. Хитров (1954, 1984) широко использовал ткани филатовского стебля для замещения обширных дефек­тов лица любой этиологии, подробно описав методики операций в зави­симости от характера дефекта.

Иллюстрацией использования тканей филатовского стебля для устра­нения сквозного дефекта средней зоны лица является следующий клини­ческий случай.

Больной Щ. со сквозным дефектом после огнестрельного ранения (рис. 33). Для устранения дефекта левой щеки и нижнего века и одновременного формирования ложа для глазного протеза заготовлен филатовский стебель, размеры ленты 9х18 см. После тренировки круглого стебля и перемещения его через левую руку в область верхнего (корень носа) и нижнего (щека) краев дефекта и восстановления кровоснабжения его ножек путем пережатия до 3 ч филатовский стебель рассечен посередине. Образовалось две части: верхняя и нижняя (I). Верхняя часть обезжирена и рассечена по длине, где созданы два кожных лоскута (II и III). Затем в соответствии с планом операции произведен разрез кожи по средней линии носа, отсепарованы на широком основании ткани и отвернуты в дефект. Кожный лоскут (II) после поворота на 180° опрокинут в дефект щеки. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи отсечена от кожи щеки и оставшейся части нижнего века. Погружные швы наложены на ткани отвернутого кожного лоскута носа, на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, сли­зистую оболочку оставшегося нижнего века и конъюнктивы и опрокинутого кожей в дефект части (II) филатовского стебля с наложением швов строго по средней линии носа. На заключительном этапе операции распластанная нижняя ножка (I) филатовского стебля уложена на раневую поверхность, оставшаяся часть нижнего века помешена на свое анатомическое место, наложены накожные швы. Формирование нижнего века производилось на глазном протезе.

Пластика лоскутами из отдаленных тканей. Использование тканей с не­зависимым кровообращением из отдаленных от дефекта областей позво­ляет исключить возникновение вторичных деформаций лица и одномо-ментно или в два этапа устранить дефект любой этиологии. При замещении сквозных дефектов мы отдаем предпочтение кожно-мышечным лоскутам:

торакодорсальной области и лоскуту с включением большой грудной мышцы. Наличие мышечного слоя придает высокую устойчивость к ин-фицированию, неизбежному при сквозных дефектах. Лоскут с включением большой грудной мышцы кровоснабжается грудоакромиальной артерией. Впервые был использован для пластики Л. Нуе§1оп и ]. МсСопок1е в 1968 г. Надежность лоскута и стратегическая локализация определили его широкое применение для замещения дефектов в области головы и шеи. Лоскут с включением большой грудной мышцы можно использовать у пациентов, соматическое состояние которых не позволяет провести микрохирурги­ческий перенос торакодорсального лоскута. Способ создания внутренней выстилки дефекта зависит от характера и состояния окружающих тканей. При больших размерах дефектов и значительной их глубине предпочтение отдают использованию тканей лоскута. Многослойная выстилка более надежна, приживление ее гарантировано в условиях облученных окру­жающих дефект тканей. Кроме того, дублированные ткани лоскута позво­ляют создать контуры верхней челюсти и скуловой кости при их от-

Рис. 33. Сквозной дефект ле­вой щеки и нижнего века после огнестрельного ране­ния у больного Щ. Устра­нение дефекта, формирова­ние ложа для глазного про­теза с помощью филатовско-го стебля. а-подшивание круглого стебля к краям обширного дефекта средней зоны лица; б-рассече­ние стебля пополам; в-форми­рование внутренней выстилки и носа: г-формирование подглаз­ничной области; д-создание ло­жа для протеза.

сутствии. Нами был предложен метод одномоментного устранения сквоз­ных дефектов средней зоны лица лоскутом с включением большой грудной мышцы на питающей ножке (В. И. Малаховская).

Методика операции (рис. 34). Проводят разрез, окаймляющий дефект с мобилизацией его краев. От нижнего края дефекта формируют туннель по боковой поверхности шеи до ключицы. Туннель создают путем отсепаровки кожи шириной 5-6 см, с целью облегчения этого этапа на боковой поверхности шеи делают дополнительный разрез. Далее па перед-