Данный способ формирования пластического материала отличается простотой, малой травматичностью и своими специфическими особенностями распластывания. Для высокого эффекта этого метода следует правильно выбрать его варианты в каждом случае устранения дефекта. Прямоугольная форма лоскута со средними размерами 25 х 9 см может быть использована для закрытия обширной раневой поверхности во всех отделах шеи. При этом лоскут с медиальным основанием без создания трубчатой ножки применяют для устранения дефекта покровных тканей переднебоковых отделов шеи (рис. 13). Лоскут с питающей ножкой на плече показан для закрытия дефекта боковых и задних отделов шеи, а также околоушно-жевательной области. Подобные обширные дефекты тканей шеи образуются при иссечении рубцов после онкологических операций. Приходится иссекать кожу вместе с опухолью, иногда с лимфатическими узлами при распространении метастатического процесса на шею из челюст-но-лицевой области. Если участок сохраненной, полноценной кожи между нижним краем раны на шее и ключицей менее 5 см, его иссекают, создавая единую раневую поверхность. В остальных случаях под данной областью образуют достаточно широкий туннель, деэпидермизируют либо удаляют все слои кожи с соответствующего отдела дельтопекторального лоскута,
| Рис. 13. Схема фо{ вания и миграции д пекторального лоск латеральной ножке. |
который проводят через туннель и подшивают к раневой поверхнос' всем протяжении. Особое внимание уделяют плотной его фиксации ] раны. Зияющие дефекты глотки и шейной части пищевода также iv быть устранены с помощью дельтапекторального лоскута. М. С1оие1 авт. (1980) рекомендуют применять его для образования наружного невого слоя. Внутренний предлагается создавать из остатков слизи оболочки мышечной части глотки, которые под зондом ушивают в тр} Периферическим отделом лоскута, сформированного на медиальном новании, перекрывают раневую поверхность на шее.
Дельтопекторальный лоскут применяют для восстановления тканей полости рта, подбородка, нижней губы, внутренней и наружной повер;
стей щек. Все эти операции выполняют в два этапа. Формируя внутренн поверхность щек, боковые отделы дна полости рта и ротоглотки, сос ляют оростому у угла нижней челюсти и сохраняют ее с помои тампонирования. Истечение слюны в боковых отделах шеи не причин пациенту столько неудобств, как при оростоме передней локализац Окончательное закрытие дефекта выполняют через 4-5 нед. В случ, дефицита слизистой оболочки щеки периферическую часть лоскута вя вают в рану снаружи от нижней челюсти, для восстановления ткаь полости рта - кнутри, удаляя поднижнечелюстную слюнную железу. Де топекторальный лоскут редко используют для восстановления нижн губы, поскольку ее легко воссоздать из местных тканей. Использован этого метода пластики показано при рубцевании окружающих ткане которые не позволяют выкроить полнослойные лоскуты достаточного ра мера из носогубной складки, верхней губы, щек, а также в случаях неуда ного исхода первичной восстановительной операции.
Восстановить утраченные ткани дна полости рта в два этапа можн после стандартного удаления опухоли: сохранившиеся ткани сшиваю между собой, т. е. слизистую оболочку нижней губы фиксируют к поды зычной области, образуя так называемое птичье лицо. После полног
Рис. 14. Этап вшивания дельтопекторального лоскута в щеку.
заживления раны рассекают горизонтальным разрезом ткани поднижне-челюстной и подподбородочной области, стараясь не перфорировать ротовую полость. В дистальных отделах раны, ближе к корню языка и че-люстно-язычным желобкам, создают тунелеобразную воспринимающую поверхность на глубину 3-4 см. Деэпидермизировав на это расстояние концевой отдел дельтопекторального лоскута, вшивают его в подготовленное углубление. Остальную часть кожно-фасциальной ленты сворачивают в трубку. Срастание тканей после первого этапа операции происходит чаще всего благополучно за счет отсутствия сообщения раны с содержимым полости рта. Через 4-5 нед отсекают ножку дельтопекторального лоскута у грудной клетки, распластывают в плоскую ленту и сквозным горизонтальным разрезом кпереди от места фиксации лоскута на первом этапе рассекают слизистую оболочку полости рта. Отводят подбородок вместе с нижней губой вперед, определяя их естественные контуры, кожно-фас-циальную ленту выводят в полость рта, отмечают на ней расстояние, равное дефекту тканей слизистой оболочки. Затем ленту сгибают вниз под углом 90°, выводят из полости рта у переднего края раны и еще раз сгибают под прямым углом, располагая этот участок параллельно дну полости рта. Участок кожи лоскута, оказавшийся в соприкосновении с передним краем сквозной раны подбородочной области между слизистой оболочкой и кожей, иссекают до клетчатки или деэпидермизируют и сразу ушивают рану во всех отделах. Внутренняя и наружная поверхности полости рта создаются одномоментно из тканей лоскута. Мы не наблюдали осложнений при этом способе пластики, очевидно, за счет отсутствия оростомы на этапах оперативных вмешательств.
В настоящее время редко используют дельтопекторальный лоскут для восстановления тканей средней и верхней зон лица в связи с появлением
4-ИМ
большого числа новых методов перемещения пластического материала, более приемлемых для данной локализации дефектов. Следует, однако, отметить, что в определенных ситуациях хирург с успехом может применить и ткани дельтопекторального лоскута при условии дополнительного подсечения питающей ножки у грудины. Способы устранения сквозных дефектов щек, околоушно-жевательных областей примерно однотипны. На первом этапе вшивают кожно-фасциальную ленту в край дефекта на максимально возможном протяжении, а па втором- после отсечения питающей ножки распластывают ее ткани для окончательного закрытия раны (рис. 14). Методы распластывания дельтопек! орального лоскута в этих областях практически не отличаются от восстановительных операций с применением филатовского стебля.
4.9. ФОРМИРОВАНИЕ ПЛЕЧЕГРУДНОГО ЛОСКУТА
Кожно-фасциальные лоскуты на боковой поверхности грудной клетки имеют разные источники питания - грудоакромиальную, дельтовидную арте-рию и латеральную грудную артерию с сопровождающими венами (рис. 15).
1. Конечная ветвь грудоакромиальной артерии идет над фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, повторяя в целом ее направление от плечегрудной борозды к мечевидному отростку грудины. Диаметр артерии относительно невелик-1-1,3 мм, однако ствол удается определить на расстоянии 8-10 см, что позволяет предположить достаточно устойчивое кровоснабжение данной области.
2. Дельтовидная артерия отдает ветви к тканям над дельтовидной мышцей, но при введении туши в основной ее ствол всегда удается наблюдать и интенсивное окрашивание кожи боковых отделов грудной клетки ниже плечегрудной борозды.
3. Латеральная грудная артерия располагается по средней подмышечной линии. Отходя от подмышечной артерии, она опускается вниз на 15 см в слое подкожной жировой клетчатки, в верхних участках отдавая мелкие ветви к переднему краю подмышечной ямки.
В надфасциальном слое эти артерии в сочетании с сопровождающими венами широко анастомозируют, обеспечивая богатую васкуляризацию между собой этой зоны. Локализация питающей ножки у плечегрудной борозды позволяет сохранить целостность сосудистого рисунка. Наиболее рациональный способ формирования лоскута следующий.
Методика операции. Медиальный разрез начинают на 4 6см кпереди от плечегрудной борозды и на 2-3 см ниже ключицы, опускают его вертикально вниз на 15- 25 см, обходя грудной сосок и оставляя его на грудной клетке. Затем поворачивают разрез на боковую поверхность грудной клетки и через 10-12 см вновь переводят его в вертикальный, поднимая до середины подмышечной ямки. Непременное условие удачной операции-сохранение единства ножки, подкожной жировой клетчатки и фасции, поэтому обязательно рассечение фасции на всем протяжении. Препаровку лоскута проводят подфасциально. При необходимости более высокого перемещения лоскута допустимо некоторое сужение питающей ножки, для чего боковой разрез из середины подмышечной ямки в под-фасциальном слое поворачивают к переднему краю. Тонкие сосуды идут в надфасциальном слое, различать их в периферических отделах лоскута практически невозможно. Ориентиром при подъеме служит лишь их направление, достаточно постоянное. Перед началом операции особенно
| Рис. 15. Схема формирования пле-чегрудного лоскута. |
важно нарисовать контуры будущего лоскута. Поиск артерий у ключичного края нецелесообразен, так как выделение их не может прибавить длины лоскуту, вероятность же повреждения при препаровке очень высока. Этот лоскут удобно использовать для пластики боковых и передних отделов шеи.
В. М. Гришкевич и А.А.Юденич (1985) сообщают, что особые преимущества этот метод имеет у лиц с обширными ожогами открытых частей тела, в том числе передних отделов грудной клетки. Подмышечная область и боковые отделы грудной клетки при этом меньше страдают при ожогах, так как защищены от пламени верхней конечностью.
4.10. ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ВИСОЧНОЙ МЫШЦЫИ ВИСОЧНОЙ ФАСЦИИ
Височная мышца, самая большая мышца головы, имеет плоскую поверхность, покрыты сверху фасцией, между пластинками которой идут поверхностные височные сосуды (рис. 16). Частично получая питание из этого слоя, она имеет собственное кровоснабжение от двух глубоких височных (передней и задней) артерий, отходящих от верхнечелюстпой. артерии. От поверхностной височной артерии сразу над скуловой дугой отходит к мышце гонкая ветвь средняя глубокая височная артерия. Расходящаяся форма мышцы при относительно узкой скуловой части, на уровне которой в нее входят питающие сосуды, дает возможность использовать ее в качестве артериализированного лоскута. \У. Вакаггцап и 5оп1Ьег (1975) показали широкие возможности ее применения для замещения дефекта глазницы для удержания глазного яблока. Мышечный лоскут перемещали в полость рта на небо, боковые отделы и дно полости рта.
|
а б
Рис. 16. Схема подъема височного лоскута.
а-обнажение височной фасции с проходящими в ней сосудами; б опрокидывание фасции узкой ножке.
Передний край мышцы легко определить, пальпируя височную облас при сжатых зубах. Используется и анатомический ориентир на 1-2 < кнутри от наружного края глазницы. Верхняя граница мышцы распол гается по горизонтальной линии, проходящей через точку, находящуюся середине расстояния между верхним краем ушной раковины и центре теменной области. Размер мышцы, которая передвигается на узкой нож! зависит от строения черепа: широкая у брахиоцефалов и длинная -долихоцефалов, но в среднем составляет 8- 10 см. Для определения степе) ротации мышцы отмечают окружность с центром в месте прохожден) венечного отростка над скуловой дугой.
Основные анатомические особенности данного донорского участка с стоят в том, что мышца имеет двойное, взаимно перекрывающееся кров снабжение, происходящее из разных источников, оси которых, однак расположены одна над другой, что не сдерживает степень ротации. В пер мещаемые ткани можно включить поверхностную пластинку височнс фасции, мышцу и надкостницу. Сосудистые пучки входят в мышцу с вну ренней стороны в нижней трети ее протяженности и ближе к задш половине, чем к передней.
Методика операции. Выделяя мышцу с надкостницей в этой о< ласти, надо соблюдать осторожность. Глубокие височные сосуды расгк ложены между надкостницей и внутренней поверхностью мышцы, поэтов лоскут лучше поднимать вместе с надкостницей. Вначале освобождай:
мышцу от кости, на уровне верхней границы рассекают фасцию, апоневрс и надкостницу и распатором отслаивают вниз у нижневисочной линт затем отделяют у переднего края от наружной границы глазницы, П скуловой дуге пересекают место прикрепления височной фасции. рядо] с артериями в мышцу входят передний и задний глубокие височные нервь
являющиеся разветвлениями двигательной порции тройничного нерва. Сосудисто-нервные пучки идут вверх практически параллельно, поэтому продольное расщепление мышцы не вызывает нарушения ее питания. Р. ВгасИеу и.1. ВгоскЬапк (1981) считают эту манипуляцию опасной, гак как при низком расщеплении возможно повреждение нервных волокон. Характер рассечения кожи зависит от направления миграции мышцы. Если планируют закрыть мышцей дефект глазницы, вертикальный разрез проводят от верхнего края скуловой дуги на 4-5 см, кпереди от пульсаций поверхностной височной артерии на 1-1,5 см. От верхней точки вертикального разреза под углом к нему в 45° проводят два дополнительных расходящихся разреза на 4-5 см, постепенно переходящих в горизонтальные. Отсепаровывают кожные лоскуты вместе с поверхностной пластинкой височной фасции, обнажая глубокую пластинку ее и мышцу. Измеряют необходимую ширину будущего мышечного лоскута, отмечают вертикальную линию его отсечения от кости, по которой проводят сквозной разрез до кости, и отслаивают мышцу кпереди распатором. Отслойку продолжают и вверх, до мышечных границ, по которым отсекают лоскут и отворачивают вниз. Если планируют закрыть дефект глазницы и вывести вперед сохранившееся, но западающее ложе глазного яблока, бормашиной создают отверстие в боковой стенке глазницы, через него выводят ткани вперед, а в отверстие на швах-держалках проводят мышцу. В случае полного отсутствия мягких тканей в глазнице мышцу распределяют в глазнице таким образом, чтобы она «тампонировала» ее. Раневую поверхность укрывают расщепленным трансплантатом. При миграции мышцы на затылочно-сосцевидную область вначале отсекают передний край. Этапы отсепаровки аналогичны, но для получения большей подвижности лучше осторожно пересечь сухожилие под венечным отростком. Чрезмерное натяжение в сочетании с перегибом питающей ножки могут привести к нарушению питания. Используют височную мышцу и для восстановления тканей щеки и неба. Полностью отслоив мышцу, резецируют скуловую дугу по передней и заднему краям к ее верхнему краю. Как правило, возникает умеренное кровотечение из скулоглазничной артерии-ветви поверхностной височной артерии, находящейся в этом месте между двумя слоями мышцы. Скуловую дугу отводят вверх, отделяя волокна жевательной мышцы, в полость рта вводят инструмент, по которому рассекают ткани, создавая туннель между раной на виске и ртом. Скуловую дугу можно поставить на место, наложив проволочные швы, западения на этом месте нет. На мышечную поверхность пересаживают расщепленный кожный трансплантат, который при сохранении васку-ляризации хорошо приживается. Отмечая быструю эпителизацию мышцы в течение 2-3 нед, МсСгоху (1986) считает необязательным ее укрывание кожей при выведении в полость рта.
Преимущества использования височной мышцы для пластических целей очевидны, особенно с целью восстановления нёба. Однако проведение операции дожно быть хорошо продуманным. Одним из недостатков способа является ограничение движений нижней челюсти с последующим развитием рубцовой контрактуры. Наиболее толстая часть мышцы после низведения располагается между венечным отростком и бугром верхней челюсти, механически ограничивая движения нижней челюсти. Кроме того, во время жевания контурируются, периодически сокращаясь, выступающие над скуловой дугой плотные валики, образованные мышцей. Для устранения синхронных сокращений рекомендуют изолированно пересекать двигательный нерв мышцы. Следует помнить, что нерв расположен глубоко на внутренней поверхности мышцы в подвисочной ямке, а также
он достаточно тонок, и обнаружить его без оптического увеличения тем более пересечь с сохранением сосудов представляет техническ сложность.
4.11. ПЛАСТИКА СЛОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ВКЛЮЧЕНИЕМ БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ
Вначале, после соответствующих измерений, рисуют на грудной кле1 направление сосудистого пучка, который идет но прямой линии от пле' грудной борозды до мечевидного отростка. У нижнего его конца кос линией намечают контуры будущей кожной площадки. Затем по намече ному рисунку последовательно рассекают кожно-жировой слой до нередн поверхности мышцы. Широко распрепаровывают ткани в нодключичн области в стороны от линии проекции магистральных сосудов, обнаж мышцу. Края раны вдоль кожно-жировой площадки отделяю! в сторон сохраняя единство мышечно-жирового слоя будущего лоскута (рис. 17). 1 время рассечения ткани по внутреннему участку лоскута, вдоль грудин в каждом межреберном промежутке пересекаю! перфораптпыс ветви вну ренпей грудной артерии. Зная ориентиры их вывода, сосуды нредварител но выделяют, перевязывают. Для предотвращения смещения подкожж жировой клетчатки подшивают его к мышечной части лоскута и, отсту! в стороны на 1 см, рассекают мышцу.
Приподняв нижний край мышцы и освободив се внутреннюю повер ность от малой грудной мышцы, отмечают направление и характер осно ного сосудистого пучка, в соответствии с которым продолжаю! иссечет мышечной ткани. Учитывая легкую смещаемость сосудов относительь мышцы, рассечение последней проводя) на 2- 3 см в стороны. Обнаруж! несколько параллельных артериальных стволов, включают в лоскут на] более крупные и длинные, расширяя ножку. Иссекая мышечную I кань вдо;
сосудов, доходят до ключицы.
Затем кожно-мышечный лоскут перебрасывают через ключицу и в зав] симости от характера операции проводят через подкожный туннель на щ< или помещают в дефект, оставляя ножку над кожей.
Существуют разные варианты пластики сложным лоскутом с вкаюч! нием большой грудной мышцы.
Вместе с широкой мышечной поверхностью можно переместить вес кожно-жировой слой передней грудной стенки. Границы ротации лоскут зависят от расположения кожной площадки относительно ключицы. Че1 ниже расположен островной участок, тем дальше удается его перенести.
Шея наиболее благоприятная реципиентная зона. Нет необходимост формировать длинную ножку, так как избыток тканей на грудной клетке, п сравнению с шеей, позволяет устранить дефект любых размеров. Обширны поражения кожи шеи чаще всего встречаются в результате ожога, повреж дающего и переднюю поверхность грудной клетки, в связи с чем Ир] подобной деформации этот вид пластики применяют редко. Однако в слу чае изолированного дефекта тканей передней поверхности шеи, наступив шего в результате иссечения обширной злокачественной опухоли, эт, операция вполне оправдана. Нам удавалось массивным лоскутом размеро;\ 22 х 14 см восстановить все ткани переднебоковой поверхности шеи, укрьи общие сонные артерии и яремные вены. Необходимости в тщателыо выделении сосудисто-мышечной ножки при этом пет, поскольку уго.1 поворота лоскута невелик. Зияющие дефекты глотки и шейной част!
| Рис. 17. Подъем большой грудной мышцы. |
пищевода сложны для пластического закрытия из-за постоянного инфи-цирования раны, мацерации кожи под воздействием слюны и атрофии тканей в результате предшествующей лучевой терапии. Преимущества островного сложного лоскута, имеющего плотную мышечную основу, особенно заметны при устранении этих дефектов.
Если ткани, окружающие стенки глотки, удовлетворительного качества и условия их опрокидывания на внутреннюю выстилку благоприятны, мышечную часть лоскута фиксируют па образованную рану, а кожно-жировую подшивают по краям. Соблюдая правила выделения сосудистой ножки, можно быть уверенным в хорошем приживлении перемещенных тканей. Наблюдение за состоянием внутренней выстилки практически невозможно (кроме обследования просвета глотки с помощью фиброволо-конной оптики). Последствия некроза этих тканей не имеют клинических проявлений, так как рана снаружи прикрыта массивным и полноценным кожно-мышечным лоскутом, продукты же распада внутренней выстилки попадают в желудок. Несмотря на видимое благополучное заживление раны в последующем, имеется вероятность образования сужения пищевода в результате рубцевания. Поэтому восстанавливать его просвет за счет местных кожно-жировых лоскутов или простого ушивания сохранившихся стенок всегда следует с большой осторожностью и уверенностью в хорошей жизнеспособности местных тканей. Ф.М. Хитров (1984) указывал, что для свободного прохождения пищевого комка просвет глотки может не превышать 1,5-2 см. Исходя из этих условий, оценивают возможное ть подсе-чения и степени- мобилизации краев дефекта. Широкое препарирование неминуемо ухудшит кровообращение кожи и, с нашей точки зрения, недопустимо у подобной группы больных. В этих случаях иссекают кожу но краям зияющего дефекта глотки и просвет создают из тканей лоскута. Вначале определяют необходимое количество эпителиальной выстилки для внутреннего слоя глотки, вычитая из 6 см (длина окружное! и при диаметре
2 см) ширину оставшейся слизистой оболочки задней стенки. Установи потребность в эпителиальной выстилке в 3 см и менее, широко иссекаю или деэнидермизируют кожу по краям во все стороны. По форме образе вавшейся раневой поверхности на передней грудной стенке выкраиваю сложный лоскут и через туннель в подключичной области выводят на шек В центральном участке лоскута на мышечную поверхность подшиваю расщепленный кожный трансплантат, который должен соответствовать ш форме и размерам недостающим участкам внутренней выстилки. Частичн» эпителизированную мышцу лоскута укладываю! на рану над зондом стараясь точно совместить края трансплантата и стенок глотки. Мышц:
тщательно подшивают в два ряда по периметру раны, затем накладываю' швы на кожу. Расчет на приживление строят на срастании мышцы с боко выми, верхними и нижним отделами раны. Отсутствие герметичност» в ближайшем послеоперационном периоде приводит к просачивании слюны между швами, но постепенно наблюдается полное прилипани< лоскута. Он всегда хорошо срастается с мышцей, боковые отделы восстановленного пищевода могут зажить вторичным натяжением. Эффективность операции зависит от ширины и степени контакта между раной на шее и мышцей лоскута. Большое преимущество рекомендуемой методики состоит в исключении возможности роста волос из кожи в просвет глотки. У мужчин с малым количеством волос на коже груди при необходимости воссоздания внутренней эпителиальной выстилки шириной 3,5 см и более используют переворот лоскута с грудной клетки кожей внутрь. Подготавливая раневую поверхность на шее после иссечения измененных тканей по периметру дефекта, широко мобилизуют в стороны, до передних краев трапециевидных мышц, кожно-фасциальные лоскуты, включающие сохранившиеся части подкожной мышцы шеи. Кожную площадку грудного лоскута выкраивают, руководствуясь теми же принципами расчета, что и при пересаживании кожного аутотрансплаптата, но в отличие от предыдущего способа здесь имеется возможность плотного ушивания внутренней выстилки. Мышечная часть грудного лоскута шире кожной и перекрывает на несколько сантиметров со всех сторон линии швов. Сверху на мышцу укладывают шейные лоскуты. Большая толщина грудного лоскута может препятствовать прямому ушиванию наружной раны, и на оставшуюся открытой часть мышцы пересаживают расщепленный дерматотрансплан-тат. После круговой резекции глотки и шейной части пищевода утраченные органы удается восстановить одномоментной пластикой сложным лоскутом с грудной клетки. Кожную площадку лоскута шириной не менее 6-8 см формируют ровной на всем протяжении, затем сворачивают в трубку и ее верхний и нижний края сшивают с оставшимися отделами пищевода и ротоглотки. Линия швов обращена к позвоночнику, и, чтобы не допустить просачивания слюны в глубокие отделы шеи, кожную трубку ушивают в несколько слоев и дополнительно защищают большой грудной мышцей. Кожную трубку формируют на изолированном лоскуте, следя за равномерностью просвета, а затем прикрепляют к предпозвоночной фасции и соединяют с сохранившимися отделами глотки и пищевода. Одинаковая толщина внутренней выстилки и хорошее кровоснабжение благоприятствуют процессам заживления. Вместо двух линий продольных швов получается одна, и срастание происходит между краями лоскута, слабые места остаются только в местах соединения концов трубки с ротоглоткой вверху и пищеводом внизу. Наружную рану закрывают сохранившимися тканями шеи. При значительном натяжении последних также допустима пересадка на мышечную поверхность расщепленной кожи. Способ закрытия переднего
Рис. 18. Миграция лоскута с большой грудной мышцей под кожей шеи.
а-расположение лоскута и его ножки на грудной клетке; б-обнажение мышечной ножки лоскута, начато выделение лоскута, в центре- зона деэпидсрмизации; в проведение лоскута на щеку под кожей шеи; г- швы ран.
отдела наружной выстилки не имеет решающего значения, так как линии швов расположены внутри и надежно перекрыты мышцей.
Лоскут с включением большой грудной мышцы применяют и для замещения различных дефектов нижней зоны лица. Ножку лоскута укладывают в туннеле рядом с грудино-ключично-сосцевидной мышцей и кож-но-мышечную площадку выводят в полость рта или на лицо. Следует отметить, что место перехода мышечной ножки в свободную часть лоскута
может ограничивать подвижность этого фрагмента площадки и для равномерного распределения всей ее поверхности нужно слегка отсечь нижний край от мышцы.
Учитывая массивность и относительную сложность формирования, большой грудной лоскут используют для устранения обширных дефектов тканей. Он не всегда пригоден при пластике дна полости рта и сохраненной челюсти, поскольку широкая и толстая площадка способна вызвать смещение языка с нарушением акта глотания.
Особенно важно при перемещении лоскута в верхние и средние зоны лица создавать длинную и узкую мышечную ножку, не препятствующую движениям головы (рис. 18).
У пациентов с короткой шеей и благоприятным расположением сосудов в большой грудной мышце этим лоскутом закрываю! дефекты глазницы и височно-теменной области. Измеряя расстояние от ключицы до нижнего края дефекта, определяют возможность миграции к ране сложного лоскута с передней поверхности грудной клетки, узкую ножку которого проводят по кратчайшему расстоянию под кожей шеи и впереди ушной раковины. Согласно нашим наблюдениям, мышечная ножка данного лоскута в отличие от дельтопекторального не растягивается со временем, а, наоборот, постепенно развивается подобие контрактуры за счет фиброзного перерождения части нефункционирующих мышечных волокон. В отсутствие твердой уверенности формирования лоскута достаточной длины его ножку можно оставить над кожей шеи, укрыв мазевой повязкой или расщепленным дерматотрансплантатом. Поскольку операцию сразу планируют в два этапа, то допустимо некоторое приведение головы к грудной клетке, которое позволяет существенно сократить общую длину лоскута. Эпите-лизированную ножку лоскута в дальнейшем можно использовать по типу филатовского стебля, дополнительно закрыв ею дефект расположенных ниже отделов лица.
Сложный лоскут с грудной клетки имеет еще более выраженное осевое кровоснабжение, чем дельтопекторальный, и после отсечения питающих сосудов периферическая часть испытывает гипоксию, которая подчас вызывает ее некроз при попытках одновременного перераспределения местных тканей. Перед отсечением ножки мы проводим ее постепенное пережатие по типу тренировки филатовского стебля. В некоторых случаях вначале рассекаем кожу ножки над ключицей, выделяем и пересекаем с прошиванием артерию и вену, сохраняя остальные ткани на месте.
Задача операции-лишить лоскут осевого распределения крови и подготовить к относительной гипоксии при питании из окружающих тканей. Через 7 10 сут иссекаем ножку в намеченных пределах.
4.12. ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТА С ВКЛЮЧЕНИЕМ ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЫ
Особенности кровоснабжения трапециевидной мышцы позволяют использовать различные варианты формирования лоскутов (рис. 19).
При первом варианте пластики лоскут содержи! в проксималыюй части мышцу и кожу, а дистальный его конец состоит лишь из кожи с подкожной жировой клетчаткой и подлежащей фасции.
Лоскут очерчивают по следующим границам: передний край по контурам переднего отдела трапециевидной мышцы; задний параллельно на расстоянии 8-10 см. Нижняя граница-по дистальному краю лопаточной
Рис. 19. Варианты формирования лоскутов из трапециевидной мышцы.
ости. Максимальная длина лоскута может быть до 30 см. Разрез проводят по границам нижней половины лоскута, рассекают кожу вместе с глубокой пластинкой фасции, покрывающей трапециевидную мышцу. Лоскут выделяют в подфасциальном слое. У переднего края мышцы ищут добавочный нерв, выделяют его у места входа в нижнюю поверхность мышцы, продолжая -препаровку под мышцей. Таким образом, основной ствол добавочного нерва сохраняется, пересекаются только волокна, отдаваемые к переднему краю мышцы, которые настолько тонки, что практически неразличимы при выделении нерва. Примерно посередине верхней части мышцы, отступя от нижнего края на 10 12 см, пересекают всю се толщу и продолжают подъем лоскута уже в подмышечном слое до уровня остистых отростков С,у Су.-Хотя длина планируемого лоскута равняется 28-30 см, фактически получаемые размеры свободной части после препарирования не превышают 20-25 см, остальное приходится на ригидную мышечную ножку. Следовательно, лоскут 4>ормируется в пределах общепринятых в восстановительной хирургии соотношений длины к ширине 3:1, что должно быть достаточно для гарантированного питания периферических участков кожи, учитывая осевое расположение питающих сосудов.