А. А. Лимберг теоретически обосновал и внес элементы объективности в планирование операции замещения дефектов с учетом принципов пластики встречными треугольными лоскутами.
Закрытие дефекта ромбовидной формы. Оно основано на применении несимметричной фигуры встречных треугольных лоскутов с углами 60-120°, наложенной на край дефекта. Длина составляющей части разреза фигуры равна длине короткой диагонали, продолжением которой является средний разрез фигуры пластики. Закрытие дефекта перемещенными мобилизи-рованными тканями происходит двумя путями: одна половина дефекта закрывается простым сближением краев раны, а вторая-перемещением равностороннего треугольника с углом 60° у вершины. При планировании операции замещения дефекта важно учитывать все четыре варианта расположения фигуры пластики с углами 60-120° и выбрать из них наиболее подходящий для конкретного больного.
Закрытие дефекта круглой формы. Для закрытия дефекта круглой формы план операции можно строить с учетом нескольких вариантов.
1. Закрытие дефекта планируется по типу замещения дефекта ромбовидной формы, тогда дефект круглой формы располагается в центре ромба и диаметр круга совпадает с короткой диагональю ромба. В этом случае выкраивается одна фигура встречных треугольных лоскутов с углами 60-120° при длине составной части разреза, равной длине диаметра дефекта круглой формы и короткой диагонали ромба.
2. Закрытие круглого дефекта планируется по типу замещения вписанного в него правильного шестиугольника. Шестиугольник делят на три сектора в виде ромбов и замещение каждого из них планируют фигурой с углами 60- 120° при длине составной части, равной радиусу круга.
Возможно замещение круглого дефекта применением двух фигур с углами 60-120°, третья часть изъяна может быть закрыта простым сближением краев раны в выгодном направлении.
3.2. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА РОТАЦИОННЫМИ ЛОСКУТАМИ
Ротационными называют лоскуты, применяемые для замещения дефектов лица и перемещаемые к дефекту посредством вращения-ротации ножки лоскута.
Ю.К. Шимаиовский (1865) в своей монографии приводит схемы таких лоскутов, рассчитанных на замещение дефектов треугольной формы щек и век. Позднее способ ротации тканей нашел применение при использовании запасов подвижных тканей в поднижнечелюстной, заушной области и на шее. Объективные критерии для планирования таких операций отсутствовали.
А.А.Лимберг (1963) предложил строить план операции на основе приема пластики перемещением краев раны с боковым надрезом на конце разреза. Такой угловой разрез, названный им «разрез кочерги», позволяет удлинить край раны и передвинуть его на расстояние, вдвое превышающее длину бокового надреза. Следовательно, при замещении изъяна треугольной формы длина бокового углового разреза должна быть равна половине длины основания треугольного дефекта. При перемещении тканей щеки угловой разрез целесообразно расположить в поднижнечелюстной области. Перемещение мягких тканей при таком приеме обычно выявляет некоторое несовпадение краев раны: наружный ее край бывает несколько длиннее внутреннего. В связи с этим планом должно быть предусмотрено укорочение наружного края раны иссечением куска кожи треугольной формы.
Использование ротационных лоскутов, выкроенных перед ушной раковиной и в заушной области, позволяет заместить обширные дефекты кожных покровов щеки. При недостатке запасов местных тканей донорские поверхности могут быть замещены пересадкой расщепленных кожных трансплантатов.
3.3. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ
Первоначальным типом таких операций, которые за рубежом называют типом Сабаттини-Эстландера, являлась пластика клиновидным лоскутом, выкроенным из боковой части одной губы во всю толщу. Ножка лоскута образована за счет красной каймы губы, в которой проходит губная артерия. Лоскут на этой ножке перемещают в дефект другой губы. Модификацией этого типа лоскута является лоскут, предложенный К. АЬЬе, который в 1898 г. подробно описал технику операции; под его именем этот способ пластики известен в отечественной литературе.
О.Н. Мопкв (1898) предложил перенести островок кожи лба на скрытой артериальной ножке для создания верхнего века.
Позднее -Т.Р.Евэег (1918) более детально разработал метод и ввел в литературу название «артериальные лоскуты», или лоскуты на биологической ножке. Ф. Буриан (1967) биологические, или артериализированные, лоскуты определяет как выкроенные куски кожи на ножке, образованной вейрососудистым пучком. Он полагает, что довольно большие лоскуты можно выкраивать на лбу, виске, темени, в области поверхностной височной артерии; лоскуты меньших размеров- на надблоковой и надглазничной артериях.
В нашей стране наиболее разработана и нашла распространение пластика лоскутом на сосудистой ножке при перемещении лоскутов во всю толщу с одной губы на другую и перемещение на скрытой сосудистой ножке лоскута волосистой кожи головы в дефект брови.
Пластика верхней губы лоскутом из нижней губы на ножке, содержащей нижнюю губную артерию. Показанием к этой операции является частичный центральный дефект верхней губы или ее сужение и укорочение, возникшее после глубоких ожогов, механических повреждений или как следствие неудачных операций при двусторонней расщелине верхней губы.
Методика операции. Перемещение лоскута во всю толщу из нижней губы в дефект верхней производят на ножке, содержащей нижние губные артерию и вену. План операции составляют заранее, а при его выполнении на коже нижней губы метиленовым синим обозначают границы намеченного к перемещению лоскута, основание которого по свободному краю не должно превышать 4 см. Операцию производят под местной инфильтра-ционной анестезией 0,5% раствором новокаина с добавлением адреналина. Операция состоит из двух этапов; на первом этапе перемещают лоскут на сосудистой ножке в дефект губы, а на втором-через 12-14 дней-пересекают ножку лоскута и формируют красную кайму губ.
Первый этап включает следующие моменты. Операцию начинают с формирования ложа для лоскута. Для этого скальпелем рассекают верхнюю губу через все ее слои в направлении от красной каймы к перегородке носа, кровоточащие сосуды перевязывают. Края раны расходятся в стороны, образуется дефект треугольной формы. По намеченным границам выкраивают треугольный лоскут на ижней губе. Сначала рассекают все слои губы в направлении от свободного ее края к вершине лоскута, а затем делают второй боковой разрез от вершины лоскута к красной кайме. Разрез не доводят до каймы на расстоянии 2-3 мм во избежание повреждения нижней губной артерии, расположенной на заднем крае круговой мышцы рта. Перевязывают кровоточащие сосуды, треугольный лоскут на ножке поворачивают на 180° и укладывают в рану верхней губы. Первыми кетгутовыми швами соединяют слизистую оболочку краев раны и лоскута, а затем накладывают несколько погружных кетгутовых швов. При наложении швов нитью на атравматичной игле на кожные края раны надлежит добиваться точного сопоставления красной каймы верхней губы и перемещенного лоскута. Рану нижней губы послойно зашивают наглухо до уровня ножки лоскута. Накладывают на губы легкую асептическую повязку. Больному рекомендуют соблюдать покой и питание жидкой пищей через трубочку.
Второй этап производят через 12-14 дней. Под местной анестезией рассекают ножку треугольного лоскута и тщательно формируют красную кайму верхней и нижней губ.
В зависимости от характера и формы дефекта верхней губы применяют модификации операции, описанной К. АЬЬе. М. М. Слуцкая (1945) предложила для закрытия одностороннего дефекта губы использовать треугольный лоскут, выкроенный не из среднего отдела губы, а сбоку. Треугольный лоскут иссекают следующим образом: на нижней губе, отступя 1-2 см от угла рта, в направлении от красной каймы вниз проводят разрез через все слои губы. Затем от его конца производят второй разрез, идущий вверх и на 1-2 см в сторону от угла рта; третий разрез проводят от конца второго к углу рта. Лоскут на ножке из красной каймы, включающей нижнюю губную артерию, перемещают в дефект верхней губы. Обе раны послойно зашивают.
Пластика нижней губы. Н. М. Александров (1966) для сохранения формы губного желобка предложил выкраивать два симметричных лоскута на верхней губе по краям желобка. Операция состоит из двух этапов, позволяет перенести из верхней губы в дефект нижней губы достаточное количество пластического материала, не вызывая деформации верхней губы.
.ГА. Евйапоег (1872) для замещения односторонних дефектов нижней губы предложил перемещать лоскут из верхней губы на ножке в области красной каймы. Операцию производят в один этап, так как сосудистая ножка лоскута формирует угол рта.
В НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена разработана и нашла применение модификация способа Эстландера, позволяющая закрывать дефекты прямоугольной формы, занимающие половину или 2/ нижней губы. Операцию производят в два этапа с интервалом в 3-3,5 нед. Первый этап включает создание нижнего свода преддверия рта и восстановление подвижности тканей около дефекта пересадкой расщепленной кожи на стентовом вкладыше.
Второй этап состоит в иссечении клина под нижним краем дефекта и перемещении тканей щек в направлении дефекта за счет пластики угловым разрезом «кочерга». А. А. Лимберг теоретически обосновал этот вид местной пластики и установил, что его применение позволяет переместить край раны на расстояние, превышающее в 2 раза длину бокового надреза. Такие угловые разрезы проводят через слизистую оболочку губы и щек на уровне нижнего свода преддверия рта, добиваясь перемещения сохранившихся участков нижней губы,и щек в направлении дефекта с целью уменьшения его размеров и превращения в дефект треугольной формы. Как правило, дефект удается уменьшить настолько, что для его закрытия оказывается достаточным клиновидный лоскут по Эстландеру из верхней губы с шириной основания 3 см (рис. 3).
Пластика брови на скрытой сосудистой ножке. Операция показана при дефектах бровей после глубоких ожогов и механических повреждений. Она состоит в перемещении на место отсутствующей брови островка волосистой кожи из височно-теменной области на сосудистой ножке. Сосудистая ножка включает поверхностную височную артерию, сопровождающие ее вены и небольшое количество окружающей их подкожной жировой клетчатки. Успех операции определяется знанием топографии сосудов височной области, правильным проведением анестезии и атравматичной техникой при выделении сосудисто-нервного пучка и проведение его через туннель в подкожной жировой клетчатке к изъяну брови.
Накануне операции волосы на соответствующей половине головы сбривают. Перед операцией метиленовым синим на коже обозначают ход артерии и той ее ветви, в области которой будет взят лоскут кожи для брови.
Для установления длины сосудистой ножки сантиметровой лентой определяют расстояние от козелка уха до медиального конца надбровной дуги. Затем, не отнимая руки от козелка уха, другой конец ленты переносят по ходу артерии на волосистую часть головы, где раствором метиленового синего обозначают границы волосистого лоскута, подлежащего переносу.
При проведении местной инфильтрационной анестезии следует соблюдать осторожность, чтобы при вколе иглы не повредить стенку артерии или вены, так как образующаяся гематома затруднит выделение сосудистой
|
|
ножки и может привести к неудаче операции. Вколы иглы при проведении анестезии следует проводить не по ходу артерии, а, начав ее на уровне козелка уха, продолжать вверх кпереди от линии, обозначающей ход артерии. Разрез кожи начинают на уровне козелка уха и продолжают вверх параллельно линии, обозначающей расположение артерии. Края раны отсепаровывают в стороны, выделяют сосудистый пучок вместе с небольшим слоем окружающей его подкожной жировой клетчатки. Отступя на 1-1,5 см от основного пучка, рассекают отходящие от него сосудистые ветви и перевязывают их. Затем выкраивают лоскут из волосистой кожи головы, соответствующий изъяну брови, отделяют от подлежащей фасции и его конец прошивают ниткой, которая будет служить держалкой. Кожный лоскут заворачивают в стерильную салфетку и делают соответствующей длины разрез кожи в области надбровной дуги. Края раны раздвигают марлевыми шариками, а затем узким остроконечным скальпелем формируют под кожей туннель в направлении из этой раны к козелку уха. Туннель расширяют разведением браншей кохеровского зажима с тем, чтобы сосудистая ножка поместилась в нем свободно и без перегиба. Кровоостанавливающим зажимом захватывают нитку-держалку и с ее помощью кожный лоскут выводят в рану в области надбровной дуги.
Причинами неудач при этой операции могут быть травма сосудистого пучка при его выделении, недостаточное выделение основания сосудистой ножки, что при повороте ее в туннель вызывает натяжение и сжатие просвета сосудов.
3.4. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА ОДНОЙ НОЖКЕ
Лоскут на одной ножке представляет участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, выкроенный таким образом, что связь его с окружающей кожей сохраняется через неширокий мостик, называемый ножкой лоскута.
Лоскут на одной ножке на лице применяют для замещения дефектов и рубцово-измененных тканей, используя при этом запасы подвижных тканей вблизи дефекта. Лоскут на ножке выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и перемещают в область дефекта поворотом ножки лоскута на различные углы, чаще от 60-70° до 180°.
Представлению «пластика лоскутом на одной ножке» соответствуют фигуры пластики, где активный лоскут с острым углом а перемещается на
а угол, равный или превышающий 90 + -. Именно при таких соотношениях
углов лоскут с широким основанием остается неподвижным, а перемещается лишь узкий лоскут (рис. 4).
При меньших величинах углов широких лоскутов имеет место встречный, но неодинаковый по величине обмен лоскутов, соответствующий представлению о пластике несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов.
При составлении плана операции пластики лоскутом на ножке учитывают направление крупных артериальных и венозных кровеносных сосудов, рельеф лица. Это позволяет при выкраивании лоскута избежать повреждения ветвей крупных сосудов и создать условия для образования малозаметного послеоперационного рубца.
Пластика лоскутом на одной ножке осуществляется в наиболее выгодных условиях, когда в ножку лоскута включаются концевые артерии: на-
пример, при ринопластике лоскутом со лба. Лоскут на одной ножке на лице и шее допустимо выкраивать при соотношении ширины ножки лоскута к его длине как 1:3.
Питание лоскута на ножке, включающего кожный покров и подкожную жировую клетчатку, после его перемещения поддерживается через ножку лоскута, но уже в ближайшие часы начинает восстанавливаться и через новые соустья на месте соприкосновения раневых поверхностей. Грубое механическое воздействие, сдавливание или натяжение тканей лоскута, в особенности в области его ножки, приводит к затруднению оттока и притока крови, что вызывает гибель лоскута.
При перемещении лоскута в область дефекта происходит поворот ножки на различные углы. Надлежит учитывать, что поворот лоскута на угол, превышающий 85-90°, сопровождается искажением формы поверхности:
у ножки лоскута образуется выпуклый бугорок-стоящий конус по теории А. А. Лимберга. Искажения поверхности можно избежать, выбирая меньший угол поворота ножки лоскута. В тех случаях, когда использование запасов подвижных тканей делает необходимым поворот ножки лоскута на угол более 90°, выпуклый бугорок-конус-можно устранить после при-живления лоскута. Для этого иссекают вершину бугорка веретенообразным разрезом или исправляют пластикой несимметричной фигурой встречных треугольных лоскутов. или межмышечных перегородках, основная зона их распределения-подкожная жировая клетчатка. В отличие от них функция непрямых кожных артерий-снабжать кровью глубокие структуры-мышцы, кости, окружающие ткани. К поверхностным слоям подходят терминальные разветвления, часто представленные густой сетью мелких сосудов. Прямые кожные артерии отходят: 1) от крупного ствола, расположенного под глубокой фасцией,-поверхностная надчревная артерия, кожная ветвь поперечной артерии шеи; 2) как прямое продолжение основной артерии- поверхностные височные и надблоковые, являющиеся конечными разветвлениями наружной или внутренней сонной артерий; 3) от артерий, находящихся в глубине тканей, недалеко от костей, или от одного из их ответвлений к мышцам,- кожные ветви артерии, огибающей лопатку, которая является источником питания окололопаточного лоскута, артерии, обеспечивающие кровью латеральные и медиальные поверхности бедра, внутреннюю поверхность нижней трети плеча; 4) от артерий, локализующихся под мышцами. Эти артерии поднимаются вверх единичными или множественными стволами вертикально или в косом направлении, прободая фасциальную пластинку, разветвляются в подкожной жировой клетчатке-примером могут служить перфорантные ветви внутренней грудной артерии, на которых формируют дельтопекторальный лоскут, а также внутренняя подвздошная и межреберные артерии, на которых формируются соответствующие лоскуты.
Перфорантные кожные артерии имеют свою специфику в различных отделах тела. На голове, шее, туловище сосуды крупнее, длиннее, различаются в виде отдельных стволов. На предплечье, нижних конечностях сосуды меньшего калибра, более многочисленны. Самая густая сеть пер-форантных сосудов на ладонях и подошвах, местах плотной фиксации кожи к подлежащим образованиям.
В одном и том же регионе может быть несколько сосудистых источников, они тесно взаимодействуют друг с другом: например, кожная ветвь грудоакромиальной и перфорантные ветви внутренней грудной артерии. Они отходят от далеко находящихся друг от друга сосудов, но снабжают кровью один и тот же участок кожи. Прилегающие же сосуды и их ветви всегда связаны между собой в форме единой сосудистой сети, не зависящей от характера местных тканей. Разница лишь в диаметре анастомозирующих ветвей. Он может быть равным с обеих сторон, например между передними и задними межреберными артериями, или же имеется разница в калибре сосудов поверхностных тканей и мышц.
О. Тау1ог и.1. Раппег (1987), сравнив территории, питаемые крупной артерией в поверхностных и глубоких тканях, обнаружили их частое совпадение. Блок тканей, включающий кожу и подлежащие глубокие ткани, получающий кровь от одного крупного сосуда, авторы предлагают назвать ангиосомом. Ранее пользовались термином «ангиотом».
Все ткани, извлеченные из этого сегмента тела с сохранением главного сосуда, могут быть перенесены на новое место без нарушения в них кровообращения. Типичный пример ангиосома-зона разветвления поверхностной височной артерии, соответствующая территории, снабжаемой глубокой височной артерией, распределяющейся в височной мышце. В свою очередь эти территории находятся над аналогичной формы зоной разветвления средней менингеальной артерией, питающей твердую оболочку головного мозга. Все три артерии являются конечными ветвями наружной сонной артерии, хотя первая легко рассматривается как прямое продолжение, а следующие две отходят наряду с прочими от верхнечелюстной.
В данном случае в ангиосом включают все ткани региона-кожу, подкожную жировую клетчатку, фасции, мышцу, надкостницу, кости черепа и твердую оболочку головного мозга-и обозначают его как конечный ангиосом наружной сонной артерии.
Следующий пример ангиосома-пахово-подвздошная область, широко используемая для пластических целей. Друг под другом находятся зоны разветвления поверхностной и глубокой артерий, огибающих подвздошную кость, причем глубокая, перфорируя подвздошный гребень, отдает мелкие перфорантные ветви к территории, снабжаемой прямой кожной поверхностной артерией. Тесная взаимосвязь близких, но разных источников кровоснабжения обеспечивает более полное сохранение естественного кровообращения при перенесении всего комплекса тканей на новое место и немедленной реваскуляризации. Очевидно, что вычленение из этого единства какой-либо одной зоны, например только пахового лоскута, может сопровождаться более выраженными нарушениями системы циркуляции в трансплантате.
Описав 40 ангиосомов, О. Тау1ог и.Г. Ра1тег (1984) подчеркивают, что многие из них могут быть разделены на мелкие сегменты при выборе одного из сосудов ангиосома в качестве доминирующего для конкретного участка ткани. Следует подчеркнуть, что изолированность ангиосома во многом относительна. Мы уже приводили пример перекрестного кровоснабжения на передней грудной стенке. В центре ангиосома давление крови более высокое, чем в периферических отделах, где оно уравнивается встречным давлением из синергичных источников кровоснабжения. По границе зон сосудистого разветвления наблюдается равновесие давления двух самостоятельных сосудистых сетей, и уменьшение его в одном участке облегчает передвижение крови за пределы стандартной зоны разветвления. Подсекая ткани на определенном расстоянии, превышающем периферическую границу ангиосома, мы способствуем прекращению встречного давления. 3. Мс0ге@ог и 1. Мог@ап (1973) экспериментально и клинически доказали, что действительные размеры любого ангиосома больше определяемых наливкой сосудов. Всегда существует возможность сформировать по периферии дополнительный участок ткани из расчета 1:1, т.е. лоскут, выкраиваемый в пределах конкретного сосудистого распределения и выходящий из них, сохраняет все шансы на жизнеспособность. В зависимости от поставленных задач в ангиосомах можно получать как отдельные кожно-фасциальные, кожно-мышечные, так и многокомпонентные кож-но-мышечно-костные ткани.
Прямые кожные артерии после отхождения от глубинных источников на пути следования к зоне разветвления локализуются тотчас под глубокой фасциальной пластинкой. Опытные хирурги знают, что кожно-жировые лоскуты, поднятые вместе с фасцией, отличаются лучшим кровоснабжением, чем лоскуты, сформированные в кожно-жировом слое. Эти особенности заметны во время проведения пластических операций на шее, волосистых покровах головы, но наиболее выражены при образовании лоскутов на конечностях. Подъем кожно-жирового слоя вместе с фасцией облегчает препаровку и предотвращает повреждение сосудистой сети. Различают поверхностные и глубокие кожно-фасциальные лоскуты в зависимости от того, какая фасция включается в них составной частью. Кожа, расположенная над крупными мышцами, питается как из восходящих перфорант-ных артерий, так и из прямых кожных сосудов, что предопределяет два варианта получения пластического материала над мышцей-в виде кожно-фасциальной ленты или островной площадки, прикрепленной к мышце
Рис. 5. Возможные ангиосомы в окололопаточной области.
и сохраняющей жизнеспособность только при условии продолжающегося кровообращения в мышечной ткани. Кожная площадка может быть перемещена на расстояние, равное длине сосудов мышцы, или перемещена вместе с мышцей свободно, в качестве реваскуляризированного аутотранс-плантата (рис. 5). Во всех случаях мышца выполняет роль не только пластического материала, способного улучшить контуры при западении тканей, но и источника питания для кожно-жирового слоя. Осуществляется оно из непрямых, мелких кожных артерий, которые легко рвутся во время неосторожных манипуляций. Там, где кожа и подлежащая фасция тесно связаны с мышцей, кровоснабжение кожи остается хорошим. Если же кожа подвижна, а поверхность мышцы относительно невелика, имеется серьезная опасность повреждения кожи. Гарантированное кровоснабжение кожно-жирового слоя сохраняется только тогда, когда площадка лоскута выкроена в пределах мышцы или незначительно превышает ее, но сохраняет единство с мышцей за счет включения глубокого листка фасции из соседнего региона. Знание строения ангиосома позволяет создавать многокомпонентные лоскуты, состоящие из кожи, мышц, нервов, сухожилий, костей, питаемых одной артериовенозной системой. Ангиосомы головы и шеи-щитовидный, занимающий переднюю поверхность шеи, включающий пре-
Рис. 6. Основные виды артериализированных трансплантатов из окололопаточного
региона.
а-монотканевые лоску ты; б-сложносоставные лоскуты.
Рис. 6. Продолжение. в- многолоскутные трансплантаты.
3-1164
трахеальные мышцы, железу, кожу; лицевой, щечный (базирующийся на верхнечелюстной артерии). Далее выделены поверхностно-височный, затылочный, глубокий шейный, поперечный шейный, глазной. Чаще других для пластических целей извлекаются ткани из следующих ангиосомов: плече-грудного, подлопаточного, плечевого, лучевого, локтевого, бокового грудного, грудоспинного, верхнего и нижнего ягодичных, глубокого нижнего подчревного, окружающего подвздошную кость (рис. 6). Проще назвать этот сегмент ткани по основному питающему сосуду. Ангиосомы занимают всю поверхность тела, различаясь по величине и степени вовлеченности тканей.
Таким образом, кровоснабжение кожно-жирового слоя строго регламентировано и специфично в разных отделах, но подчинено единым законам. По образному выражению О. Тау1ог и 3. Ра1тег, основные сосуды соединяют все отделы тела наподобие широких автострад и подземных туннелей, связывая между собой различные глубинные и поверхностные образования.
Не все виды сложных лоскутов с осевым кровообращением одинаково приемлемы для пластических операций в области головы и шеи. Наибольшее распространение получили следующие виды лоскутов.
I. Кожно-фасциальные с сохранением питающей ножки:
1) дельтопекторальный,
2) плечегрудной,
3) височный,
4) лобный,
5) затылочный.
II. Кожно-мышечные с сохранением питающей ножки с включением:
1) большой грудной мышцы,
2) трапециевидной мышцы,
3) грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
4) широчайшей мышцы спины,
5) передних мышц шеи,
6) височной мышцы,
7) подкожной мышцы шеи.
III. Кожно-фасциальные лоскуты, перемещаемые свободно в виде аутотрансплантатов с реваскуляризацией:
1) дельтовидный,
2) окололопаточный,
3) лучевой,
4) паховый,
5) тыла стопы,
6) височная фасция,
7) боковые поверхности бедра.
IV. Кожно-мышечные аутотрансплантаты:
1) широчайшая мышца спины,
2) тонкая мышца,
3) большая ягодичная мышца,
4) прямая и косая мышцы живота,
5) малая грудная мышца.
Кожно-фасциальные или кожно-мышечно-костные лоскуты можно перемещать на голову и шею с сохранением питающей ножки и в качестве аутотрансплантатов в зависимости от расстояния между донорской зоной и дефектом. Лоскуты включают:
1) ребро с включением фрагментов большой и малой грудной мышц;
2) лопаточную кость с включением фрагмента трапециевидной мышцы;
3) малоберцовую кость с кожно-фасциальной площадкой;
4) ключицу с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
5) ребро на межреберных артериях;
6) лучевую кость с кожно-фасциальным лоскутом с предплечья;
7) подвздошный гребень;
8) лопаточную кость без мышцы.
Данный, намеренно ограниченный перечень новых видов сложных лос-кутов тем не менее достаточно обширен. Поэтому в настоящем разделе предлагается описание наиболее простых в исполнении и максимально эффективных по количеству используемого пластического материала методов операций.
4.2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ
Пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов-подготовка реципиентного ложа, формирование лоскута и перемещение его к дефекту, наложение микрососудистых анастомозов, ушивание донорской раны и краев лоскута. Этапы выполняют последовательно, если работает одна бригада хирургов. При каждой возможности следует использовать вторую бригаду, поручив ей формирование лоскута и ушивание донорской раны.
Работа в две бригады значительно сокращает время оперативного вмешательства, однако она возможна только в том случае, если донорская зона расположена на значительном расстоянии от дефекта - паховая область, голень, тыл стопы, предплечье. Важно и положение больного на столе, при котором обе бригады могут работать одновременно.
Планирование операции.. Оценку дефекта проводят по общим положениям пластической хирургии: учитываются локализация, величина, форма, глубина поражения, состояние окружающих тканей. Выясняют этиологию деформации, характер предшествующих операций, другие методы лечения, в том числе лучевую терапию, криовоздействие и др. Решающим условием в выборе метода операции является состояние сосудов вблизи дефекта. Неповрежденные артериальная и венозная системы лица позволяют выполнить анастомозы практически на всех ветвях наружной сонной артерии, лицевой и нижнечелюстной венах. Предварительная перевязка наружной сонной артерии не всегда может рассматриваться как противопоказание к микрососудистой операции.