ЗАДАЧА 1.
В приемный покой родильного дома поступила первобеременная 23 лет с доношенным сроком беременности, с жалобами на излитие вод 3 часа назад и схватки, начавшиеся 2 часа назад
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин., ритмичный, АД 120\ 70 мм. рт. ст. Размеры таза 25-28-30-20 см. Схватки через 4-5 мин., по 30-35 сек., средней силы. Окружность живота -97 см. Высота стояния дна матки -36 см. Положение плода продольное. В дне матки определяется крупная, плотная, баллотирующая часть. Сердцебиение плода 142 уд/мин., ритмичное, выслушивается выше пупка.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 3 см., края тонкие, податливые. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется ножка плода. Подтекают воды, окрашенные меконием. Мыс недостижим.
Через 1 час после поступления при очередном осмотре роженицы обнаружено, что из влагалища выпала ножка плода.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 1.
1. Как следует оценить такое излитие вод? Излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности расценивается как преждевременное.
2. 0 чём свидетельствуют данные наружного акушерского исследования? Наличие плотной крупной части в дне матки даёт основание думать о тазовом предлежании плода. Окончательный диагноз подтверждается после влагалищного исследования. Здесь же уточняется вид тазового предлежания.
3. Сформулируйте клинический диагноз. Роды I, срочные. Период раскрытия. Преждевременное излитие околоплодных вод. Ножное предлежание плода. Выпадение ножки плода во влагалища.
4. Перечислите осложнении, которые могут возникнуть при родах в тазовом предлежании? Несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или ранее). Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Выпадение петель пуповины, мелких частей плода. В конце периода изгнания запрокидывание ручек, разгибание головки. Гипоксия и асфиксия плода.
5. Какие ошибки был я допущены при ведении роженицы? Сердцебиение плода, но данным мониторного наблюдения без изменении, 146 уд/мин. При поступлении следовало приподнять тазовый конец и оказывать пособие по методу Цовьянова при ножном предлежании, провести профилактику внутриутробной гипоксии плода.
6. План дальнейшего ведения родов? Произвести влагалищное исследование и родоразрешить женщину операцией кесарева сечения.
7. Как можно определить полное открытие шейки матки при тазовых предлежаниях? По высоте стояния контракционного кольца, зиянию ануса, выпячиванию промежности, появлению схваток потужного характера.
8. Какие основные виды тазовых предлежаний Вам известны? Чистоягодичное, ягодично-ножное, ножное.
ЗАДАЧА 2.
Повторнородящая 28 лет поступила в родильное отделение ЦРБ через 4 часа от начала родовой деятельности к излития околоплодных вод. В анамнезе: 1 срочные роды (без осложнений) к 3 искусственных аборта, последний из которых осложнился метроэндометритом 2 года назад.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс- 82 уд. в мин., ритмичный. АД 160/100 и 150/ 90 мм. рт. ст. Имеются отёки голеней и передней брюшной стенки. Схватки через 5-6 мин., по 25-30 сек., средней силы. Предполагаемый вес плода - 4, 0 кг. Сердцебиение плода отчетливое, ритмичное, 140 уд. в мин.
Влагалищное исследование: Раскрытие зева 3 см, края средней толщины, умеренно податливые. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Мыс не достижим.
В родах проводилась магнезиальная родостимулирующая терапия. При полном раскрытии шейки матки и головке, находящейся в полости таза, сердцебиение плода замедлилось до 110 уд. в мин. Роды были закончены наложением полостных акушерских щипцов. Продолжительность родов - 20 часов. Извлечена живая доношенная девочка массой 4, 1 кг, рост-5бсм Оценка по Апгар-б/7 баллов.
Через 10 мин. после рождения плода началось кровотечение из половых путей. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Кровопотеря - 350 мл. Произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. Плацента располагалась по боковой стенке матки и была отделена с трудом.
Матка сокращается плохо, кровотечение продолжается. Общая кровопотеря 800 мл. Произведён наружно-внутренний массаж матки, внутривенно введён метилэргометрин, переливается свежая донорская кровь, плазмозамещающие растворы. Мягкие родовые пути осмотрены в зеркалах - без повреждений. В задний свод влагалища введён тампон с эфиром. Матка сократилась, плотная, однако кровотечение продолжается. Кровь, вытекающая из влагалища жидкая, без сгустков, Кровопотсря-1800 мл.
Кожные покровы бледные. Пульс - 110 уд. в мин. АД =80/50 мм. рт.ст.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 2.
1. Какие осложнения возможны в течение родового акта и почему? Учитывая, наличие гестоза, крупного плода и раннее излитие околоплодных вод у повторнородящей с отягощенным акушерским анамнезом в родах, возможно развитие следующих осложнений: слабости родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, нарастание гестоза, кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде, связанных с нарушением отделения плаценты, гипотонией матки, развитием ДВС-синдрома, разрыв шейки матки и промежности, хорионамнионита.2. Правильно ли велись роды? При ведении родов допущены следующие ошибки:
А) Нельзя применять сернокислую магнезию, т. к. магний является антагонистом ионов кальция и снижает силу сокращений матки, что и имело место в данном случае.Б) Для гипотензивной терапии следовало использовать другие препараты (ганглиоблокаторы, клофелин).B) Применить седативную терапию и провести полноценное обезболивание родов.
Г) Следовало провести профилактику гипоксии плода, предоставить медикаментозный сон-отдых.
Д) В III периоде родов не проведена профилактика кровотечения метилэргометрином.
3. Какие причины могли принести к нарушению отделения плаценты в последовом периоде? Нарушение физиологического отделения плаценты связано с её интимным прикреплением к стенке матки. Последнее зависит от перенесенных в прошлом искусственных абортов и метроэндомтрита.
4. Какие с причины приводят к кровотечениям в раннем послеродовом периоде? Гипотония матки (которая может быть связана со слабостью родовой деятельности, крупным плодом, гестозом), аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление, приращение плаценты), нарушение свертывающей системы крови, разрывы мягких родовых путей.
5. Сформулируйте клинический диагноз. Роды II, срочные. Слабость родовой деятельности. Крупный плод. Нефропатия II. Внутриутробная гипоксия плода. Плотное прикрепление плаценты. Кровотечение. Синдром ДВС (II стадия). Геморрагический шок (II стадия).
6. Перечислите последовательность лечебных мероприятий при продолжающемся кровотечении. Какие дополнительные исследования необходимы при массивном кровотечении? Время свёртывания крови, протромбиновый индекс, гематокрит, число тромбоцитов, фибриноген, оценить спонтанный лизис сгустка.
Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс). Прокоагулянты (сухая плазма,
свежезамороженная плазма, фибриноген; консервированная кровь малых сроков консервации; желатина, дицинон). Кортикостероиды (преднизолон). Оперативное лечение (экстирпация матки).
Дальнейшая терапия должна проводиться под контролем коагулограммы. В комплекс проводимой терапии входят: гепарин (вводимая доза зависит от фазы синдрома), ингибиторы фибринолитической активности (контрикал, трасклол, гордокс), средства, направленные на восстановление центральной и периферической гемодинамики.
ЗАДАЧА 3
Первородящая 24 лет с доношенным сроком беременности поступила в родильное отделение через 4 часа после начала родовой деятельности. Воды излились в приёмном покое.
Объективно: состояние удовлетворительное. Схватки через 3-4 мин., по 40-45 сек., интенсивные. Предлежит тазовый конец плода, фиксированный во входе в малый таз. Размеры таза: 25-28-32-21 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 6 см, края тонкие, податливые. Плодный пузырь отсутствует. Предлежат ягодицы, фиксированные во входе в таз. Крестец слева, спереди, linea intertrochanterica в левом косом размере. Мыс недостижим.
Через 4 часа после поступления ягодицы опустились на тазовое дно. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,142 уд. и мин.
Роженица начала тужиться. Плод родился до нижнего утла передней лопатки. Поступательное движение плода прекратилось, несмотря на хорошо выраженную родовую деятельность.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 3
1.Можпо ли методами наружного исследования определить предполагаемый вес плода при тазовом предлежании? Не желательно, так как метод не достоверен.
2.Какие методы можно использовать для диагностики тазового предлежания плода? Ультразвуковое исследование.
3. Сформулируйте клинический диагноз. Роды I, срочные. Период раскрытия. Чистоягодичное предлежание плода. Раннее излитие околоплодных вод.
4. Как вести роды и данном случае? Какое пособие следует оказать и в чём его суть? Необходимо оказать пособие по методу Цовьянова для чистоягодичного предлежания плода. Пособие направлено на сохранение нормального членорасположения плода при чистоягодичном предлежании.
5. Вследствие чего может наступить остановка поступательного движения плода? Какие причины могли привести к этому осложнению в данном случае? Слабость родовой деятельности, запрокидывание ручек, разгибание головки. Учитывая остановку в
продвижении плода по родовому каналу после его рождения до нижнего угла передней лопатки при хорошо выраженной родовой деятельности, следует думать о запрокидывании ручек.
6. Что следует предпринять в данной ситуации? Какие этапы включает в себя эта операция? Оказать классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях. Эта операция состоит из 2 этапов: Освобождение плечевого пояса и выведения последующей головки. Освобождение плечевого пояса всегда начинается с освобождения задней ручки, а затем - передней. Головка вводится одним из 2-х способов: по Морисо-Левре-Ляшапель или по Смелли-Файту.
7. Какое осложнение характерно для родов в тазовом предлежании и когда оно возникает? Асфиксия плода. Она наступила вследствие сдавления пуповины последующей головкой в момент рождения плода до нижнего угла передней лопатки.
ЗАДАЧА 4
Повторнородящая 32 лет поступила с родильное отделение с доношенным сроком беременности, излитием околоплодных вод и регулярными схватками, начавшимися 6 часов назад. Схватки через 7-8 мин. по 25 с., недостаточной силы.
При влагалищном исследовании обнаружено, что открытие зева 4 см, края средней толщены, умеренно податливые. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди. Мыс не достижим.
В анамнезе - 1 срочные роды, которые носили затяжной характер и в послеродовом периоде - осложнились метроэндометритом. Настоящая беременность - II, протекала без осложнений.
Роды были предоставлены спонтанному течению, и через 16 часов от начала родовой деятельности роженица разрешилась живой доношенной девочкой массой 4 кг, длиной 56 см.
Через 15 мин. самопроизвольно отделилась плацента и выделился послед. Плацента без видимых дефектов плацентарной ткани. Оболочки все. Кровопотеря составила 300,0 мл. Через 10 мин. после отделения последа началось кровотечение, матка стала мягкой, дно её на 2 поперечных пальца выше пупка. Общее состояние состоять удовлетворительное. АД 110/ 70 мм. рт. ст. на обеих руках. Пульс- 76 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Кровопотеря 600 мл.
Произведен наружный массаж матки - без эффекта. Матка остается мягкой, кровотечение продолжается, и составило 1000, 0 мл. Через 10 мин. от начала кровотечения состояние родильницы ухудшилось: кожные покровы побледнели, пульс-90 уд/мин. АД=100/60 мм рт. ст., шоковый индекс =0. 9.