1. Предварительный диагноз: проникающее ранение груди справа. Открытый пневмоторакс. ОДН II степени. Подкожная эмфизема.
Диагноз поставлен на основании:
- осмотра больного, во время которого обнаружена рана в проекции 5 ребра справа размерами 3х4 см, которая «дышит», что указывает на свободную связь плевральной полости с внешней средой;
- при пальпации – «хруст снега» вблизи раны - это признак подкожной эмфиземы;
- нарастающее с каждым вдохом удушье, частота дыхания 26 в минуту, бледно - цианотичные, влажные кожные покровы указывают на нарастающую ОДН.
2. Патогенез развития клинических симптомов при данном виде пневмоторакса.
При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. Иными словами, при открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости.
Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т. е. возникает эффект парадоксального дыхания, что приводит к нарастанию гипоксии и гиперкапнии с каждым вдохом.
Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения — флотированию средостения.
Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флотацией средостения, перегибом крупных сосудов. Данный вид пневмоторакса сопровождается развитием легочно-сердечной недостаточности, плевропульмонального шока.
Дополнительные методы диагностики:
- рентгенография грудной клетки;
- плевральная пункция;
- компьютерная томография.
Задача 11
Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о перекладину, расположенную на высоте приблизительно 15 см от земли. Сразу почувствовал боли в животе, головокружение, слабость. Пострадавшего занесли прохожие в здравпункт соседнего предприятия, где он был осмотрен фельдшером.
При обследовании: пациент бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на спине - положение не меняет, пульс - 120 уд/мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст., дыхание поверхностное, несколько учащенное. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный в левом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Дополнительные объективные симптомы, необходимые для уточнения диагноза. Диагностическая программа для подтверждения диагноза.
Эталон ответа к задаче 11
1. Предварительный диагноз: закрытая травма живота. Разрыв селезенки. Внутреннее кровотечение. Травматический шок II степени.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза и жалоб: заболевание связывает с травмой, до травмы был абсолютно здоров, ударился областью левого подреберья (расположение селезенки) и сразу отметил боли в животе, головокружение, слабость;
- данных объективного исследования: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, липкий пот, тахикардия и гипотония говорят о состоянии шока. Поскольку живот при пальпации мягкий, а симптом Щеткина-Блюмберга выражен отчетливо, можно думать о кровотечении в брюшную полость (скорее всего разрыве селезенки);
- травматический шок II степени выставлен на основании данных гемодинамики и нарушения дыхания - пульс - 120 уд/мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст., дыхание поверхностное, несколько учащенное; индекс Альговера равен 1,4, что соответствует шоку средней степени тяжести.
2. Дополнительные объективные симптомы, необходимые для уточнения диагноза:
- перкуссию живота – если в брюшной полости скопилась жидкость (кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах;
- симптом ваньки-встаньки – при изменении положения больного на левом боку, он вновь занимает данное положение из-за усиления болей в животе;
- пальцевое ректальное обследование для определения наличия свободной жидкости (возможно крови) в дугласовом кармане.
Дополнительные методы диагностики:
- УЗИ брюшной полости – для определения наличия свободной жидкости в брюшной полости;
- обзорная рентгенография брюшной полости – для исключения наличия воздуха под правым куполом диафрагмы (разрыв полого органа);
- лапароцентез с шарящим катетером, лапароскопия.
Задача 12
Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом - во время работы за станком не смог удержать обрабатываемую деталь. Товарищи уложили пострадавшего на составленные один к другому стулья и тут же вызвали по селекторной связи фельдшера. Мужчина жалуется на сильнейшие боли в животе, рвоты нет, но немного тошнит, слегка знобит.
При обследовании: пациент бледен, дыхание учащено, пульс 96 уд/мин, ритмичный, наполнение снижено, АД 100/60 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Дополнительные объективные симптомы, необходимые для уточнения диагноза. Диагностическая программа для подтверждения диагноза.