Туберкулема
Туберкулема — инкапсулированный участок специфического воспаления диаметром более 1 см.
В структуре заболеваемости туберкулезом легких она составляет 10—15 % у взрослых и 3—4 % у подростков. Туберкулемы возникают у людей с местной гиперергией и высокой сопротивляемостью организма, выражающейся ограничением патологического процесса в легком фиброзной капсулой от здоровой ткани. Пато- и морфогенез туберкулам различен.
Они могут возникать в первичном периоде инфекции, но более характерны для вторичного туберкулеза.
Классификация туберкулем
По характеру патоморфологических изменений различают три основных вида туберкулем [Авербах М.М., 1976]:
▲ инфлътративно-пневмонического типа — формируется из инфильтративного, реже — из очагового и диссеминированного туберкулеза;
▲ казеома — истинная туберкулема, возникает как самостоятельная форма туберкулеза;
▲ псевдотуберкулема — образуется из каверны при закрытии (облитерации) дренирующего бронха воспалительным или рубцовым процессом.
По анатомическому строению казеомы могут быть:
▲ гомогенными, состоящими из казеозных масс, заключенных в фиброзную капсулу;
▲ слоистыми — концентрические туберкулемы обусловлены последовательностью процессов перифокальной казеозной пневмонии и соединительнотканного фиброзного ее инкапсулирования;
▲ конгломератными — формируются при слиянии и инкапсуляции нескольких небольших очагов.
Как правило, туберкулемы как первичного, так и вторичного генеза возникают у физически крепких людей при сниженной вирулентности и патогенности туберкулезной инфекции и повышенной резистентности организма человека к возбудителю туберкулеза. Поэтому процесс формирования туберкулем часто не имеет клинических проявлений, обнаруживаются туберкулемы при профилактических флюорографических осмотрах.
У небольшой части больных имеются симптомы слабовыраженной интоксикации; иногда отмечаются боли в грудной клетке; сухой кашель или кашель со скудной мокротой, реже кровохарканье.
Течение туберкулем
По клиническому течению туберкулемы могут быть:
▲ стабильными (стационарными),
▲ прогрессирующими,
▲ регрессирующими.
У большинства больных течение туберкулем доброкачественное, со стабильной клинико-рентгенологической картиной или редкими обострениями без признаков рентгенологического прогрессирования.
У 15-52 % больных с туберкулемами в детском и подростковом возрасте процесс прогрессирует, что сопровождается ухудшением состояния, признаками интоксикации, локальными симптомами, бактериовыделением.
Рентгенологически прогрессирование может проявляться увеличением размеров туберкулем, возникновением распада, появлением очагов бронхогенного обсеменения. Кроме того, у подростков возможно появление воспалительно-ателектатических уплотнении, направленных к плевре.
Регрессирующее течение туберкулем имеет следующие варианты:
▲ уменьшение в размерах;
▲ исчезновение туберкулем путем дробления (фрагментации) на очаги;
▲ исчезновение туберкулем в результате отторжения казеозных масс через бронхи с последующим заживлением полости.
При этом необходимо отметить, что казеомы никогда полностью не рассасываются, для них возможен только первый вариант регресса — уменьшение в размерах, в связи с чем больных казеомами оперируют через 2—4 мес. от начала лечения.
У больных с туберкулемами инфильтративно-пневмонического типа и псевдотуберкулемами возможно рассасывание процесса, поэтому выход на операцию решается в более поздние сроки (до 6 мес. лечения).
Клиническая картина туберкулем
Физикальные методы исследования у больных туберкулемами не выявляют патологии. Только при туберкулемах крупных размеров можно уловить укорочение перкуторного звука и измененный характер дыхания (жесткое, бронхиальное, шум трения плевры). В фазе распада можно услышать скудное количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Показатели периферической крови у большинства больных не изменены. У 20 % больных, главным образом при наклонности процесса к прогрессированию, могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ.
Туберкулез бронхов у больных с туберкулемами встречается редко.
Обнаружение возбудителя туберкулеза в мокроте у больных с туберкулемами зависит главным образом от фазы распада. При туберкулемах в фазе распада МБТ+ наблюдается в 80—90 % случаен, без распада - в 30 - 45 %.
Рентгенологически туберкулема - это участок затемнения более 1 см вдиаметре с четкими контурами. Такую тень называют фокусной. У 75 % больных обнаруживаются единичные туберкулемы, у 25 % — множественные. По величине различают:
▲ мелкие туберкулемы (1—2 см в диаметре),
▲ средние (2-4 см).
▲ крупные (4 см и более).
Располагаются они обычно в кортикальных слоях, субплеврально, чаше в правом (55 %), реже - в левом (45 %) легком. Излюбленная локализация туберкулем - I, II, VI сегменты. Туберкулемы первичного генеза чаше локализуются в V, VI и X сегментах. Форма туберкулем округлая или овальная. Структура тени можетбыть однородной, но чаще неоднородной за счет участков просветления, включения очагов, кальцинатов (рис. 1, 2).
|
Отложение в туберкулеме солей кальция требует исключения первичного периода туберкулеза, для которого свойственна выраженная кальцинация легочного аффекта с наличием полутеней необызвествленного казеоза. К первичным туберкулемам относят крупные очаги Гона размером более одного сантиметра. Примерно в половине случаев в корнях выявляются обызвествлённые лимфатические узлы.
В туберкулемах чаще наблюдается эксцентричный, реже — центральный или множественный распад (рис. 3, 4). Полость распада обычно бывает щелевидной, серповидной или овальной формы. При возникновении распада от туберкулемы к корню легкого может определяться «дорожка» в виде линейных теней за счет периваскулярного и перибронхиального воспаления. Контуры туберкулемы четкие, большей частью гладкие, реже — фестончатые (при конгломератном типе). Вокруг туберкулемы нередко обнаруживаются единичные или множественные очаговые тени, фиброзные изменения, плевропульмональные рубцы, апикальные или костальные плевральные наложения. При активации туберкулемы контуры ее на отдельных участках становятся нечеткими.
| |||
| |||
 |  | ||