Дифференциальная диагностика туберкулем

Дифференциальная диагностика туберкулем у детей и по­дростков нередко встречает затруднение в связи с их рентге­нологическим сходством с различными шаровидными обра­зованиями легких.

Из большой группы заболеваний легких, рентгенологиче­ски имеющих шаровидную форму, у детей и подростков преж­де всего следует иметь в виду доброкачественные опухоли, чаще всего это гамартохондрома (доброкачественная опухоль из хрящевой ткани). В анамнезе у больных гамартохондромой отсутствуют указания на туб контакт и перенесенный в про­шлом туберкулез; в 2/3 случаев гамартохондрома находится в правом легком, преимущественно в III—VIII сегментах легко­го; почти у 1/3больных отмечается нижнедолевая локализация. Туберкулемы же чаще локализуются в I, II, VI, реже IX, X сег­ментах легких. Гамартохондрома (рис. 5, 6), как правило, представлена одиночным шаровидным или овальной формы образованием, вокруг которого отсутствуют очаговые и интерстициальные изменения. Она имеет резко очерченные и ров­ные, гладкие или полициклические контуры и содержит еди­ничные или множественные мелкие или крупные известко­вые, реже костные включения, расположенные в центре опу­холи, а порой полностью ее заполняющие. Иногда эти вклю­чения напоминают жареные кукурузные зерна. В части случа­ев в гамартохондроме отсутствуют элементы обызвествления. Крайне редко в гамартохондроме могут образовываться полости распада. При рентгеноконтрастном исследовании при крупных гамартохондромах отмечается раздвигание неизмен­ных бронхов и сосудов. Несмотря на имеющиеся различия в рентгенологической картине, при небольших размерах опухо­ли иногда приходится прибегать к цитологическому исследова­нию или оперативному вмешательству. Поводом для этого слу­жит увеличение размеров гемартохондромы или невозмож­ность исключить рак легкого, хотя озлокачествление гемарто­хондромы происходит крайне редко.

Туберкулему дифференцируют и от других доброкачествен­ных опухолей (аденомы, невриномы и др.). Эти опухоли чаще обнаруживаются у лиц молодого возраста. Это округло-ова­льные, диаметром от I до 5 см, гомогенные, с четкими и ров­ными краями образования. Они не содержат включения и полостей распада. Окружающая легочная ткань не изменена. Частая локализация — в средней и нижней долях. При пери­ферической аденоме прилегающие мелкие бронхи оттеснены и как бы огибают ее, иногда при этом определяется несколько расширенная культя сегментарного или субсегментарного бронха (симптом раструба) с четким вогнутым контуром. При ангиопульмонографии отмечается раздвигание мелких сосу­дов, которые как бы охватывают темь опухоли. При прораста­нии аденомы в просвет бронха могут возникать кашель, кровохарканье, одышка, температура, признаки сегментарного или долевого ателектаза, так как в 10—15 % случаев аденомы становятся злокачественными.

Периферический рак, как и туберкулема, особенно в нача­льной фазе, может протекать бессимптомно или с незначите­льными функциональными расстройствами и местными сим­птомами. По мере прогрессирования болезни выявляются об­щие признаки: кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка, утомляемость, похудание, одинаковые физические измене­ния, повышенная СОЭ, увеличение уровня α₂- и γ-глобулинов в сыворотке крови. Больные туберкулезом нередко ука­зывают на перенесенный в прошлом плеврит, на более частый контакт с бактериовыделителем. Мокрота у них обычно сли­зистая, иногда с примесью прожилок или комочков крови. Различны частота и характер болевого синдрома при этих забо­леваниях. При раке боли в груди встречаются в 2,5 раза чаще, чем при туберкулеме; они упорные, постепенно нарастают, не связаны с фазой дыхания, не поддаются анальгетикам. Нередко эти боли сочетаются с болями в костях и суставах, по ходу нервных стволов. У 20 % больных уже в начальных фазах рака отмечается гипертрофическая остеоартропатия в виде утолщения и склероза трубчатых костей и колбовидного утолщения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». У мужчин может появиться гинекомастия. Эти феномены свя­зывают с повышенным образованием эстрогенов у больных ра­ком легкого. Характерно, что оба симптома исчезают после оперативного удаления раковой опухоли.

В отличие от туберкулеза при раке легкого может быть об­наружен синдром повышенной секреции АКТГ, что клиниче­ски проявляется не только выраженной мышечной слабо­стью, но и отеками, а также признаками, характерными для болезни Иценко—Кушинга. Возникновение этого состояния обусловлено увеличенной секрецией опухолью легких АКТГ или АКТГ-подобного вещества. Раковая опухоль может выделять антидиуретический гормон и вещество, близкое паращитовидному гормону. Такие нарушения метаболизма не отмечаются при туберкулеме легких.

Физические изменения в легких в начальной фазе рака и туберкулеме выражены незначительно или отсутствуют. Они появляются по мере прогрессирования болезни, причем при раке притупление перкуторного звука над областью пораже­ния носит более выраженный характер. При прогрессировании опухоли нередко возникают симптомы сдавления крупных сосудов, ателектаз, параканкрозная пневмония, что не характерно для туберкулемы. При рентгенологическом исследова­нии можно установить частую локализацию рака не только в верхних, но и в нижних долях легких. В верхней доле он нередко находится в I, II, VI сегментах. Маленькие перифе­рические раковые опухоли обычно имеют неправильную по­лигональную форму, а узлы 1,5—2 см в диаметре — неправи­льную округлую, бугристую или правильную овально-шаро­видную форму. Структура ракового узла чаще однородная, и в отличие от туберкулемы вкрапления извести в нем встреча­ются крайне редко. Контуры опухоли обычно бывают ясны­ми, но нечеткими, тяжистыми и волнистыми. Иногда по контуру опухолевого узла определяется «вырезка» — симптом Риглера. При росте опухоли на томограммах удается обнару­жить, что тень как бы состоит из нескольких слившихся уз­лов _ симптом многоузловатости; встречается у 50—60 % бо­льных. Легочная ткань, окружающая опухоль, не изменена, но у части больных есть признаки эмфиземы, гиповентиляции или ателектаза отдельных субсегментов легкого. Нередко от опухоли в легочную ткань отходят линейные тени (В-линии Керли), обусловленные лимфогенным распространением опухолевого процесса. Часто определяется «дорожка» к кор­ню легкого за счет перибронхиального и периваскулярного лимфангита. У 10—13 % больных образуются крупные поло­сти — кавернозная форма рака. Мелкие полости постепенно объединяются и превращаются в единую полость, которая имеет неправильные очертания и обычно содержит большое количество жидкости. Наружные контуры распавшегося пе­риферического рака сохраняют характерные для него призна­ки, а стенка остается довольно толстой (более5 см). При этом в окружающей легочной ткани нет очагов обсеменения. К важным диагностическим признакам прогрессирования ра­ковой опухоли относятся появление метастазов в лимфатиче­ских узлах корня (увеличение корня), развитие плеврита, про­растание тканей грудной стенки.

При бронхоскопии у большинства больных периферическим раком не удается обнаружить патологических измене­ний из-за недоступности осмотру субсегментарных и средних бронхов. У больных туберкулезом нередко выявляется специ­фический эндобронхит. При бронхографии у больных раком удается обнаружить признаки культи (ампутации) бронха в зоне опухоли, деструкцию и неравномерное сужение мелких бронхов. При опухолях больших размеров Могут наблюдаться оттеснение и смешение соседних бронхов. При ангионульмонографии характерно обеднение сосудов вокруг опухали или симптом культи на границе с нею. У половины больных ра­ком легких в мокроте (промывных водах бронхов) при цито­логическом исследовании находит опухолевидные клетки, а у 1/3 больных — эритроциты (микрогемопноэ) в нативном мазке. Процент находок увеличивается после раздражающих со­дово-солевых аэрозолей. Обращают на себя внимание неко­торые различия в гемограмме — тенденция к лейкоцитозу, лимфопении и анемии при раке и к лимфоцитозу при туберкулеме. У 1/3больных раком отмечается отрицательная тубер­кулиновая "проба с 2 ТЕ. У больных туберкулезом реакция Манту с 2 ТЕ, как правило, положительная. Однако даже с помощью всех указанных методов исследования не всегда удается дифференцировать периферический рак и туберкулему легких. При расположении шаровидной тени в кортикаль­ных отделах легкого эффективным диагностическим спосо­бом является игловая биопсия легкого. При отрицательных ре­зультатах всех этих методов исследования или невозможно­сти применить их по каким-либо причинам следует прибе­гать к торакотомии с экспресс-биопсией резецированного участка.

Необходимо отметить, что весь объем диагностических приемов должен выполняться в ограниченные сроки. В связи с этим применение туберкулостатических средств как метода дифференциальной диагностики ex juvantibus не оправдано. При такой тактике могут быть упущены возможности для эф­фективного хирургического вмешательства при перифериче­ском раке легкого.

У детей и подростков нередко синдром округлой тени в легких требует проведения дифференциальной диагностики между туберкулемой и заполненными кистами легких, кото­рые могут быть врожденными, приобретенными и паразитар­ными.

Лечение туберкулем

Лечение больных туберкулемами у детей и подростков строится на общих принципах комплексной терапии. Химиотерапия проводится сочетанием препаратов и средств, повышающих проницаемость тканей. В период химиотерапии следует определить необходимость хирургического лечения. Опе­рация показана больным:

▲ с крупными туберкулемами (4 см и более);

▲ при сохранении распада и бактериовыделения через 4— 6 мес. терапии;

▲ при затруднении дифференциации туберкулемы и опу­холи легкого.

У подростков хирургическое лечение проводится не ранее 1 года от начала лечения специфическими препаратами.

Всё изложенное выше иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.

Подросток 15 лет. Заболевание выявлено при плановой флюо­рографии. Жалоб нет. БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм. Инфицирован с 7 лет, получил 3-месячный курс превентивного лечения, в дальней­шем фтизиатром не наблюдался. При осмотре: степень питания удовлетворительная, лимфатические узлы не увеличены, со стороны внутренних органов - без особенностей. Общие анализы крови и мочи в пределах возрастных норм. Проба Манту с 2 ТЕ — папула 18 мм. Проба с АТР – 10 мм. На рентгенотомограммах (см. рис. 1, 2): слева в VI сег­менте определяется участок затемнения средней интенсивности, округлой формы размерами 2x2,5 см, с четкими контурами, негомо­генной структуры с просветлением у медиального края. Корни лег­ких не увеличены, структурны. Диагноз: туберкулема S_V1 левого лег­кого в фазе распада. Получил комплексное лечение: после консер­вативной терапии проведено хирургическое лечение (резекция S_V1) с последующим выздоровлением.