Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Туберкулезный плеврит»
Ситуация: Вы - врач отделения пульмонологии городской клинической больницы. Поступил пациент, 28 лет, доставлен каретой скорой помощи.
- Соберите анамнез и проведите осмотр пациента, оцените тяжесть заболевания.
- Проведите интерпретацию данных клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования.
- Сформулируйте предварительный диагноз согласно клинической классификации и случаев заболевания.
- Определите тактику ведения и лечения больного.
Конечный результат:
- проведение опроса и физикального обследования больного с плевритом.
- интерпретация данных обследования: общего анализа крови, мочи, биохимических анализов, анализа экссудативной жидкости, микроскопического исследования плевральной жидкости (бактериоскопия, G-xpert, ВАСТЕС), результата рентгенограммы органов грудной клетки, компьютерной томографии.
- тактика ведения и лечения пациента.
Оценочный лист (чек-лист)
По клиническому случаю «Туберкулезный плеврит»
| №№ | Оценка шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор жалоб и анамнеза | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение критериев тяжести заболевания | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение физикального обследования – общий осмотр | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение физикального обследования – дыхательная система | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение физикального обследования – ССС | 1,0 | 0,5 | ||
| Предварительный диагноз | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| План дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение микробиологической диагностики | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация лабораторных методов исследований | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация анализа плеврального экссудата | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭКГ | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация рентгенограммы грудной клетки | 2,0 | 1,0 | ||
| Определение категории и типа пациента | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение химиотерапии | 1,0 | 0,5 | ||
| Контроль эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 2,0 | 1,5 | ||
| Итого баллов: |
Максимальный балл – 20,0.
|
|
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Пациент. Жалобы на повышения температуры тела до 38о-39оС, боли в груди, одышку, слабость, скудный непродуктивный кашель, боль в груди усиливается при кашле.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса | Ответ |
| Начало заболевания, симптомы | С чем связываете данное состояние? | Связываю с переохлаждением и перенесенным гриппом. |
| Как началось заболевание? | С повышения температуры до 38о, боли в груди, одышки, сухого кашля. | |
| Когда впервые у Вас появилась боль в груди? | Впервые более недели назад, давящего характера. | |
| Сопровождается ли боль кашлем и выделением мокроты? | Кашель сухой. | |
| Не отмечается ли слабость? | Слабость наблюдается в течение двух недель | |
| Анализ отягощающих факторов | Являетесь ли Вы курильщиком? | Да, я курю с 14 лет |
| Амбулаторное лечение | Когда Вы обратились к врачу? Было ли назначено лечение? | Обратился к врачу с субфебрильной температурой, с болью в груди. Лечение принимал амбулаторно по поводу межреберной невралгии. От лечения эффекта не наступило. Нарастала слабость, температура до 38оС, боли в груди и одышка. Вызвал скорую помощь. |
| Сопутствующие заболевания | Не переносили ли гепатит, туберкулез, плеврит? | Нет, ранее не переносил |
| Профессиональные, социально-бытовые факторы | В каких условиях Вы живете и работаете? Был ли контакт с больным туберкулезом? | Живу в 3-комнатной квартире. Работаю дизайнером в частной фирме. Нет, не было. |
|
|
В анамнезе: считает себя больным в течение более двух недель после переохлаждения и перенесенного гриппа. Началось с недомогания, слабости, головной боли, субфебрильной температуры тела. Обращался к врачу. Лечился по поводу межреберной невралгии. На фоне лечения общее состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 38о, нарастала общая слабость и боль в груди справа.
Был доставлен каретой скорой помощи в пульмонологическое отделение городской клинической больницы с диагнозом: «Плеврит». В стационаре лечение проведено антибиотиками широкого спектра действия в течение 10 дней. Получал цефтриаксон по 1 г 2 раза в сутки, метрогил 200 мл внутривенно капельно, солютаб по 500 мг 2 раза в сутки, флунол 150 мл 1 раз в день № 1. Проведенное лечение должного эффекта не дало.
Курит с 14 лет, 1 пачку в день. Со слов больного не злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотических средств отрицает. Последний ФГ осмотр органов грудной клетки в 2013 году без патологии (результат в амбулаторной карте). Туб.контакт отрицает.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Сознание ясное, телосложение астеническое. Кожные покровы влажные, бледноватой окраски, температура тела 38о, периферические лимфатические узлы не пальпируются.
|
|
Грудная клетка нормостеническая, грудная клетка в акте дыхания справа отстает, ЧДД – 22 в мин. При сравнительной перкуссии во 2 межреберье справа по среднеключичной, подмышечной линии укорочение перкуторного звука. Отсутствует голосовое дрожание. При аускультации легких справа дыхание не выслушивается. Тоны сердца ясные, звучные, ритм правильный. ЧСС – 74 уд. в мин., АД – 110/70 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, мочеиспускание без особенностей.
Общий анализ крови
| Показатели | Результат |
| Эритроциты | 4,2 млн. |
| Гемоглобин | 138 г/л |
| Цветной показатель | 0,89 |
| Лейкоциты | 13,8*109/л |
| Нейтрофилы: палочкоядерные | |
| Сегментоядерные | |
| Эозинофилы | |
| Лимфоциты | |
| Моноциты | |
| Тромбоциты | 285*109/л |
| СОЭ | 45 мм/час |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат |
| Общий белок | 68 г/л |
| Альбумины | 42,0 г/л |
| Мочевина | 4,2 ммоль/л |
| Креатинин | 98 ммоль/л |
| Глюкоза | 3,8 ммоль/л |
| АЛТ | 32 Ед/л |
| АСТ | 24 Ед/л |
| Билирубин | 16 ммоль/л |
| Холестерин | 4,1 ммоль/л |
Общий анализ мочи
Количество – 120 мл
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачный
Относительная плотность - 1014
Белок - отр.
Сахар - отр.
Плоский эпителий – 0-1-2 в п/зр.
Лейкоциты – 0-1 в п/зр.