Этот прием, являющийся продолжением и дополнением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местоположение головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук кок бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью, или большим сегментом. БОЛЬШОЙ СЕГМЕНТ ГОЛОВКИ - это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании - по линии прямого ее размера, при лобном предлежании - по линии большого косого размера, при лицевом предлежании - по линии вертикального размера. МАЛЫМ СЕГМЕНТОИ ГОЛОВКИ называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.
О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
1. Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120 - 160 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях - выше пупка. М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:
¨ при затылочном предлежании -- вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка
¨ при задних видах -- сбоку живота по передней подмышечной линии
¨ при лицевом предлежании -- ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции - справа, при второй - слева)
¨ при поперечном положении -- около пупка, ближе к головке
¨ при предлежании тазовым концом -- выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.
Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.
2. Шум пуповины (сопоставить с пульсом женщины)
3. Движения плода.
Внутреннее (влагалищное) исследование
Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами - указательным и средним, четырьмя - полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и пр. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должно выполняться с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. при поступлении женщины в стационар
2. при отхождении околоплодных вод
3. с началом родовой деятельности (оценка состояния и раскрытия шейки матки)
4. каждые 4 часа (ВОЗ, 1993) - для ведения партограммы, ориентации во вставлении и продвижении головки, оценки расположения швов и родничков, т.е. для выяснения акушерской ситуации
5. при аномалиях родовой деятельности
6. перед проведением обезболивания (выяснить причину болезненных схваток)
7. при появлении кровянистых выделений из половых путей.
Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверия влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и проводят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение цельности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную коньюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме - 13 см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной коньюгаты можно судить о размерах истинной коньюгаты. Если размер Соловьева до 14 см, то из размера диагональной коньюгаты вычитают 1.5 см, а если больше 14 см, то вычитают 2 см.