I. Паспортная часть
Фамилия: Каникеев
Имя: Азамат
Отчество: Килатович
Возраст: 28 лет
День\Месяц\Год рождения: 27.12.1987 года
Пол: мужской
Национальность: казах
Место работы, должность: не работает
Семейное положение: женат
Адрес местожительства: Малахова 22
Дата поступления: 05.03.2016
Дата выписки: 15.03.16
II. Жалобы:
На редкий кашель со слизисто-гнойной мокротой, слабость, инспираторную одышку при значительной физической нагрузке.
III. Anamnesis morbi
Со слов самого пациента заболел остро три дня назад после переохлаждения с повышения температуры до 39С что сопровождалось ознобом, потливостью, слабостью, головной болью. В дальнейшем присоединился сухой мучительный кашель, насморк со слизистым отделяемым, одышка при незначительной физической нагрузке. Самостоятельно принимал по 2 таблетки парацетамола в день для снижения температуры. В связи с ухудшением состояния, связанного со стойким повышением температуры, повышенной потливостью, частым кашлем с вязкой слизисто-гнойной мокротой, прогрессирующей слабостью обратился в поликлинику №3, где был осмотрен участковым терапевтом. В поликлинике были выполнены клинический анализ крови и рентген снимок, по результатам которых заподозрен туберкулез правого легкого, и больной был направлен на консультацию фтизиатра в туберкулезный диспансер, где диагноз не подтвердился. Больной с диагнозом острая пневмония был госпитализирован в пульмонологическое отделение ЦДБ.
IV. Anamnesis vitae
Туберкулез, ВИЧ, гепатит, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Переливаний крови, операций не было. Детскими инфекционными заболеваниями не болел. Данная госпитализация первая. Аллергоанамнез спокоен. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Простудными заболеваниями болеет не более одного раза в год. Женат, детей нет. Не курит, алкогольными напитками не злоупотребляет.
V. Физикальное обследование
Состояние средней степени тяжести. Температура тела: 36,7ºС. Сознание ясное. Положение в постели - активное. Телосложение: нормостенический тип, рост 168 см, масса тела 73 кг.
Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Кожные покровы нормальной окраски. Влажность кожных покровов нормальная, тургор кожи и эластичность сохранены. Сыпи, следов расчесов, видимых опухолей нет.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Волосяной покров – оволосенение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Ногтевые пластинки не изменены.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, подчелюстные, околоушные, надключичные, подключичные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет, подвижность во всех отделах позвоночника сохранена, при пальпации паравертебральных точек болезненности не отмечено. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо.
Тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Экскурсия грудной клетки справа уменьшена. Частота дыхания 24 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание справа усилено в верхней доле.
При сравнительной перкуссии укорочение перкуторного звука в правой надлопаточной области.
Топографическая перкуссия легких
Высота стояния верхушек легких.
| Спереди | Сзади | |
| Левое легкое | на 3 см выше ключицы | на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка |
| Правое легкое | на 2 см выше ключицы | на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка |
Нижние границы левого и правого легких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| L. parasternalis | V межреберье | -- |
| L. medioclavicularis | VI ребро | -- |
| L. axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| L. axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| L. axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| L. scapularis | X ребро | X ребро |
| L. paravertebralis | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность легочного края по средней аксилярной линии
| Легкое | |||
| Вдох | выдох | сумма | |
| Правое | 2см | 2см | 4см |
| Левое | 3см | 4см | 7см |
Аускультация – ослабленное везикулярное дыхание справа. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, хорошего напряжения и наполнения. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 120/80 мм рт ст. ЧСС 82 ударов в мин.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнаружи от среднеключичной линии.
Перкуссия сердца.
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1см кнаружи от правого края грудины | По левому краю грудины |
| Левая | На 1см кнутри от левой среднеключичной линии | На 2см кнутри от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | На уровне III ребра | На уровне IV межреберья |
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Аускультация.
Тоны сердца ясные. Расщепления тонов сердца не обнаружено. Шумов нет.
Система органов желудочно-кишечного тракта.
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Кареозных зубов нет. Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота:
Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Грыжи не выявлены.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско.
Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 2 см, смещаемого в ту или другую сторону на 4 см.
Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2 см. Подвижность в пределах двух - трех сантиметров, безболезненна.
Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 3 см.
Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.
Перкуссия. Наличия жидкости в брюшной полости не обнаружено. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Аускультация. Выслушивается периодическая перистальтика желудка. Шум плеска не выявляется.
Стул в норме, кал обычной окраски
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Край печени при пальпации прощупывается у края реберной дуги.
Размеры печени по Курлову 14*13*12см
Исследование селезенки.
Селезенка не пальпируется. Перкуторные данные: длинник – 8 см, попередник – 5 см.
Система органов мочевыделения.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не обнаружено.
Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет.
Симптом поколачивания отрицательный.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Мочеиспускание безболезненно, свободно. Дневной диурез преобладает над ночным.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для эндокринных заболеваний не обнаружено.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. В позе Ромберга устойчив. Наблюдается общая умеренная слабость.
Речь не затруднена. Словарный запас достаточный. Соматосенсорные функции коры больших полушарий сохранены.
Черепно-мозговые нервы.
I пара - обонятельные нервы: обоняние сохранено, запахи узнает и различает.
II пара - зрительные нервы: острота зрения не снижена. Цветоразличение не нарушено. Выпадения полей зрения нет.
III, IV, VI пара - глазодвигательные, блоковидные, отводящие нервы: глазные щели симметричные с обеих сторон. Косоглазия нет. Диплопия отсутствует. Зрачки симметричные. Фотокоррекция живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены.
V пара - тройничные нервы: корнеальный, мандибулярный рефлексы сохранены, живые. Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Болей в области лица не отмечает. Поверхностная чувствительность не изменена, симметрично. Болезненность при надавливании на тригеминальные точки безболезненно.
VII пара - лицевые нервы: лицо симметричное, лобные и носогубные складки, углы рта симметричны на обеих половинах лица. Пациент может зажмуривать глаза и нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Слезотечения или сухости глаз не наблюдается.
VIII пара - предверноулитковые нервы: острота слуха не изменена, больше справа. Речь различает. Временами отмечает головокружения..
IX, Х пара - языкоглоточные и блуждающие нервы: глотание не затруднено. Голос не изменен. Поперхивание при еде, сухость во рту не отмечает. Определение небного и глоточного рефлексов не проводилось, определение вкуса на задней трети языка не проводилось.
ХI пара - добавочные нервы: трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышца правильной конфигурации, развиты хорошо, плечи симметричны. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток больной производит без затруднений.
XII пара - подъязычные нервы: движения языка не ограничены. Симметричен, при высовывании располагается по срединной линии, подергиваний нет.
Заключение: при исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.
Двигательная система.
При осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофия не обнаружена, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено.
Движения верхних конечностей возможны в полном объеме. Сила в мышцах плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 5 баллов, левой руки - 5 баллов. Движения нижних конечностей возможны в полном объеме. Сила мышц левого бедра, голени и стопы 5 баллов, правого бедра, голени и стопы - 5 баллов.
Суставно-мышечное чувство, исследуемое при пассивных движениях больного, сохранено.
Мышечный тонус нормальный во всех группах мышц.
Координация движений несколько нарушена.
В позе Ромберга устойчива. Пяточно-коленную пробу выполняет без затруднений.
Пальценосовую пробу выполняет уверенно.
Сухожильные и периостальные рефлексы: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный, коленный, Ахиллов рефлексы сохранены.
Кожные рефлексы:
брюшной рефлекс сохранен. Подошвенный рефлекс сохранен.
Заключение: двигательная сфера без изменений.
Чувствительность
Парестезии не отмечаются. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены.
Вегетативная нервная система.
Акроцианоза нет. Отеков нет. Температура тела 36,7С. Потливости или чрезмерной сухости кожи не отмечено. Пролежней не обнаружено, артропатии не обнаружено. Дермографизм белый.
Заключение: поражения со стороны вегетативной нервной системы не выявлено.
План обследования больного
1. ОАК
2. ОАМ
3. Кровь на РВ, ВИЧ инфекцию
4. Кал на я/г
5. Кровь на группу крови и резус-фактор
6. Биохимический анализ крови (печеночные пробы, общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина)
7. Коагулограмма
8. ЭКГ
9. Рентгенография ОГК
10. Микроскопия мокроты
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
1. ОАК от 05.03.16
Гемоглобин – 149 г/л
Эритроциты – 4.95 * 10 12/л
Лейкоциты – 9.9 * 10 9/л
Тромбоциты – 248 * 10 9/л
СОЭ – 12 мм/ч
MCV 84.6
MCH 30.1
LYM# 1.7
MXD# 0.4
NEUT# 2.8
2. ОАК от 10.03.16
Гемоглобин – 159 г/л
Эритроциты – 5.34 * 10 12/л
Лейкоциты – 6.5 * 10 9/л
Тромбоциты – 380 * 10 9/л
СОЭ – 6 мм/ч
MCV 85.8
MCH 29,8
LYM# 1.6
NEUT# 3.1
Заключение: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе.
Заключение: отклонений не выявлено, все лабораторные показатели в пределах нормы.
3. Биохимический анализ крови от 05.03.16
| Компонент | результаты | Единицы | Норма |
| Общий белок | 71.5 | г\л | 64-84 |
| Мочевина | 2.7 | Моль\л | 2,5-8,3 |
| Креатинин | Мкмоль\л | Ж 40-97 М 50-115 | |
| Глюкоза | 5.1 | Моль\л | 3-6,3 |
| АлаТ | Ед/л | 8-44 | |
| АсаТ | Ед\л | 5-40 | |
| Билирубин общий | 8.6 | Мкмоль\л | До 20,5 |
Заключение: показатели в пределах нормы.
4. Общий анализ мочи от 05.03.16
цвет - соломенно-желтый
прозрачность - прозрачная
относительная плотность - 1,025
реакция – рн 5
белок – отр
Заключение: по результатам общего анализа мочи отклонений от нормы не обнаружено.
5. Рентгенография от 04.03.16 – на обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции, справа в 1,2 межреберье инфильтративное затемнение. Корни не расширены, малоструктурны. Синусы свободные. Тень средостения не изменена.
Заключение: Консультация фтизиатра. Пневмония верхней доли правого легкого? Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого?
6. Рентгенография от 09.03.16 – на рентгенограмме прямой и правой боковой проекции во 2 сегменте верхней доли правого легкого очагово-сливная инфильтрация, связанная с головкой корня. Синусы свободны. Корни средней структурности. Диафрагма куполообразная. Тень средостения без особенностей.
Заключение: динамика от 04.03.16 стабильна.
7. Рентгенография от 14.03.16 – положительная динамика в виде разрешения инфильтрации в верхней доле правого легкого. Корни расширены. Синусы свободы. Тень средостения без особенностей.
Заключение: стадия обратного развития
8. Коагулограмма от 05.03.16
Протромбиновое время – 16 сек (норма 14-19 сек)
МНО – 12 (норма 0.8-1.3)
АЧТВ – 39 сек (норма 30-42 сек)
Фибриноген – 3.6 г/л (норма 2-4 г/л)
Заключение: показатели в пределах нормы.
9. Анализ крови на РВ от 05.03.16 – отрицательно
10. Анализ кала на я/г от 05.03.16 – не обнаружено
11. Микроскопия мокроты от 09.03.16 – серая, слизистая, без примесей, вязкая. Эпителий единичный в п/з, альвеолярные макрофаги 1-2 в п/з, лейкоциты 14 в п/з.
12. ЭКГ от 05.03.16 – ритм синусовый, ЧСС 79 уд в мин, ось сердца нормальная, неполная блокада правой ножки пучка Гисса.