ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, отчество больной
Хатыпова Лилия Акрамовна
________________________________________________________________________
Диагноз заключительный:
Острый двусторонний сальпингоофарит. Пиосальпинкс слева. Пельвиоперитонит.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор: студент _5__ курса __П-502А__ группы
педиатрического факультета
Афанасьева Н. И._
УФА – 2016г.
ПЛАН КЛИНИЧНСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПО ГИНЕКОЛОГИИ
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество: Хатыпова Лилия Акрамовна
2. Возраст: 28 лет 05.09.1987
3. Профессия: менеджер
4. Меcто настоящей работы: ООО «Дист-групп»
5. Стаж работы: 7 лет
6. Домашний адрес: г. Уфа, ул. Вологодская, д. 27/1 кв. 110
7. Дата поступления: 01.02.2016 г. 16:20
8. Дата начала курации: 02.04.2016 г.
II. Анамнез жизни
родилась 5 сентября 1987года доношенным первым ребенком. Возраст отца и матери был соответственно 30 и 28 лет. Ходить и говорить начала на втором году жизни. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Гинекологические заболевания отрицает.
III. Анамнез акушерской (специфические функции женского организма).
1. Менструальная функция.
Первые менструации появились в 14 лет по 4-5 дней. Установились через 3 года. Продолжительность цикла 28-45 дней, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, не в браке. Беременность 1, роды 1.
Последняя менструация 13.03.2016 – 18.03.2016 г. Отличалась болезненностью.
2. Секреторная функция.
Первые выделения появились в возрасте 12 лет. В умеренном количестве. Возникали периодически переел менструацией. Без запаха, не раздражают окружающие ткани, консистенция слизистая.
3. Половая жизнь.
Половая жизнь с 18 лет, не регулярная. Случайные половые связи отрицает. Болей при сношении нет, крови нет. Предохранялась презервативами.
4. Детородная функция.
Через 4 года после начала половой жизни наступила беременность. Беременность была 1. Роды 1. Аборты отрицает.
IV. Развитие настоящего заболевания
30.03.2016 г появились тянущие боли внизу живота, на следующей день повысилась температура до 38. Госпитализирована в экстренном порядке.
V. Объективное исследование.
Состояние больной при поступлении средней тяжести. Положение активное, сознание ясное. Рост 165 см, вес 63, окружность талии 74 см, ИМТ =23 (норма)
Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, чистые, умеренной влажности. Оволосение по женскому типу. Температура тела 36,9.
Молочные железы конусовидной формы, мягкой консистенции, при пальпации безболзенные, сосок выраженный.
Органы дыхания
1.Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, грудного типа, обычной глубины без участия вспомогательных мышц. Частота дыхания 22 в минуту. Над- и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены в косом направлении. Реберные промежутки средней ширины. 2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная. 3.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия легких: линия справа слева l.parasternalis 5 ребро — l.medioclavicularis 6 ребро — l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l.scapularis 10 межреберье 10 межреберье l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Высота стояния верхушек легких: слева справа спереди 4 см 4 см сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка 4.Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.
Сердечно-сосудистая система.
1.Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Усиления пульсации сонных артерий не наблюдается. 2.Пальпация: верхушечный толчок пальпируется справа на 2 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, средней силы, обычной величины. Сердечный толчок не пальпируется Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, синхронный на правой и левой руке. АД 120/75 мм. рт. ст.
Органы брюшной полости.
1)Осмотр: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот овальной формы, симметричный с обеих сторон, активно участвует в акте дыхания. Стул оформленный, без патологических примесей. 2)При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, определяется умеренная болезненность в гипогастральной области живота. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову- Стражеско патологии со стороны органов ЖКТ не обнаружено. 3)Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Печень. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Нижняя граница абсолютной тупости печени l.axillaris anterior dextra 10 ребро l.medioclavicularis На 1 см книзу нижнего края правой реберной дуги l.mediana anterior На 6 см книзу от нижнего края мечевидного отростка Высота печеночной тупости l.axillarisanteriordextra 12 см l.medioclavicularis 10 см l.parasternalis dextra 9 см. Желчный пузырь перкуссией не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Органы мочевой системы
Поясничная область не изменена. Кожные покровы и мягкие ткани в области поясницы не изменены. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Болезненность при пальпации не отмечается. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.
Специальные исследования
Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.V. Влагалище рожавшей. Шейка матки коническая. Зев закрытый. Матка плотная, несколько увеличена, чувствительная при пальпации, подвижная. Придатки с обеих сторон при пальпации болезненные. Выделения гноевидные.
С диагностической целью под инфильтрационной анестезией Soi. Novocaini 0.5% - 10 мл сделана пункция заднего свода влагалища, Получено 9 мл тягучей, гноевидной жидкости.
VI. План обследования.
1. ОАК с лейкоформулой.
2. ОАМ.
3. Биохимический анализ крови.
4. Мазки на АТИ, степень чистоты.
5. УЗИ органов малого таза.