ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
В Ассоциацию
«Национальное объединение строителей»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении сведений в Национальный реестр специалистов
в области строительства
Вид осуществляемых физическим лицом работ: строительство, реконструкция, капитальный ремонт объектов капитального строительства.
(дата формирования) (уникальный идентификатор заявления)
Сведения о заявителе
| 1.1. Фамилия, имя, отчество: | Иванов Иван Васильевич | ||
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность) | |||
| 1.2. Сведения о гражданстве: | |||
| Российской Федерации | |||
| (указывается гражданство либо сведения об отсутствии гражданства) | |||
| 1.3. Адрес электронной почты: | ivanov@mail.ru | ||
| 1.4. Адрес проживания (регистрации) по месту жительства: | |||
| (почтовый индекс, субъект | |||
| 14445, Московская область | |||
| Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование, | |||
| г. Долгопрудный, Петровская ул., д.1, кв.14 | |||
| улица, дом, корпус, квартира) | |||
| 1.5. Код субъекта в соответствии с Классификатором адресов Российской Федерации (КЛАДР[1])
| |||
Сведения о наличии у заявителя высшего образования по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства
| 2.1. Наименование документа о высшем образовании: | диплом | ||||
| 2.2. Серия и номер: | 103305 0014640 | ||||
| 2.3. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о высшем образовании, на момент выдачи документа: | |||||
| ФГБОУ ВПО «Московский государственный строительный университет» | |||||
| 2.4. Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа: | |||||
| Россия, г. Москва | |||||
| (страна, регион, населенный пункт) | |||||
| 2.5. Специальность (направление подготовки, профессия): | |||||
| 290300 Промышленное и гражданское строительство | |||||
| 2.6. Квалификация: | инженер | ||||
| 2.7. Дата присвоения квалификации (если она не соответствует дате выдаче документа _ | |||||
| о высшем образовании): | 12.06.2005 | ||||
Реквизиты свидетельства о признании иностранного высшего образования [2]
|
|
| 2.8. Регистрационный номер свидетельства: | ------- (При наличии) | ||
| 2.9. Номер бланка свидетельства: | ------- (При наличии) | ||
| 2.10. Номер решения о признании образования: | ------- (При наличии) | ||
| 2.11. Дата решения о признании образования: | ------- (При наличии) | ||
3. Сведения о наличии у заявителя стажа работы [3]
| Дата | Наименование должности, профессия, специальность, направление подготовки | Наименование работодателя, (адрес, ИНН последнего работодателя) | Сведения о стаже | ||
| Приема на должность | Увольнения (перевода) | [4] | [5] | ||
| 14.02.2011 | По н.вр. | Главный инженер | ООО «Строитель»,7743423012, 123242, г.Москва, ул. Заморенова д.3 | ☒ | ☒ |
| 14.02.2009 | 13.02.2011 | Прораб | ООО «Мосты» | ☒ | ☒ |
| 14.02.1997 | 13.02.2009 | Рабочий | ООО «Дороги» | ☐ | ☒ |
| ☐ | ☐ |
4. Сведения о повышении заявителем своей квалификации или прохождении профессиональной подготовки по направлению подготовки в области строительства [6]
| 4.1. Наименование документа: | Удостоверение о повышении квалификации | |||||
| 4.2. Серия и номер: | АБВ 123456 | 4.3. Дата выдачи: | 12.02.2017 | |||
| 4.4. Регистрационный номер (при наличии): | ------- (При наличии) | |||||
| 4.5. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о повышении квалификации, на момент выдачи документа: | ||||||
| ФГБОУ ВО «Московский государственный университет путей сообщения» | ||||||
| 4.6. Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа о повышении квалификации: | ||||||
| Россия, г.Москва | ||||||
| (страна, регион, населенный пункт) | ||||||
| 4.7. Наименование курса: | Промышленное и гражданское строительство | |||||
Реквизиты свидетельства о признании иностранного повышения квалификации [7]
|
|
| 4.8. Регистрационный номер свидетельства: | ------- (При наличии) | |||
| 4.9. Номер бланка свидетельства: | ------- (При наличии) | |||
| 4.10. Номер решения о признании образования: | ------- (При наличии) | |||
| 4.11. Дата решения о признании образования: | ------- (При наличии) | |||
5. Сведения о наличии у заявителя, не являющегося гражданином Российской Федерации, разрешения на работу [8]
| 5.1. Наименование документа, предоставляющего право на осуществление трудовой _ | |||||
| деятельности на территории Российской Федерации: | |||||
| Разрешение на работу (При наличии) | |||||
| 5.2. Серия и номер: | ------- (При наличии) | 5.3. Дата выдачи: | ------- (При наличии) | ||
| 5.4. Наименование органа, выдавшего документ: | ------- (При наличии) | ||||
| ------- (При наличии) | |||||
| 5.5. Наименование субъектов Российской Федерации, на территории которых у заявителя имеется разрешение на работу[9]: __------- (При наличии)_________________________ | |||||
| 6. Сведения об отсутствии у заявителя непогашенной или не снятой судимости за совершение умышленного преступления «сведения отсутствуют» / «судимость погашена» / сведения о судимости | |||||
| (указать: «сведения отсутствуют»/ «судимость погашена»/сведения о судимости) | |||||
Подписывая настоящее заявление, я заверяю, что сведения, изложенные в данном заявлении, а также прилагаемые к нему документы являются достоверными.
|
|
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Кол-во экз. |
| 1. | удостоверенные нотариусом копии документов о высшем образовании Заявителя по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства: | ||
| диплом о высшем образовании, выданный в соответствии с законодательством Российской Федерации; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| документ о высшем образовании и (или) о квалификации установленного образца, выданный в соответствии с законодательством Союза Советских Социалистических Республик; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| документ о высшем образовании, выданный иностранным образовательным учреждением с приложением копии удостоверенной нотариусом свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| 2. | документы о наличии у Заявителя стажа работы в организациях, осуществляющих строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства: | ||
| копия трудовой книжки (дубликата), заверенная текущим (последним) работодателем или нотариусом; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| копия трудового договора, подтверждающего наличие у заявителя необходимого стажа работы, (при необходимости подтверждения стажа работы по совместительству, не внесенного в трудовую книжку); | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| выписка из системы персонифицированного учета органа, осуществляющего индивидуальный (персонифицированный) учет в системе обязательного пенсионного страхования; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| выписка из личного дела или из послужного списка, заверенная военным комиссариатом, иным органом и организацией, осуществляющей хранение личных дел Заявителя; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| копии документов, подтверждающих трудовой стажза пределами Российской Федерации, в соответствии с правом страны, на территории которой осуществлялась трудовая деятельность; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| копия должностной инструкции; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| выписка из ЕГРИП для индивидуального предпринимателя; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| выписка из ЕГРЮЛ; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| копия документа, подтверждающего членство работодателя в саморегулируемой организации, основанной на членстве лиц, осуществляющих строительство; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| копия лицензии работодателя, подтверждавшей до 1 января 2010 года право на строительство зданий и сооружений, за исключением зданий и сооружений сезонного или вспомогательного назначения в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| 3. | копии документов о повышении Заявителем своей квалификации или прохождении профессиональной подготовки: | ||
| удостоверение о повышении квалификации; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| диплом о профессиональной переподготовке; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| документ о повышении квалификации, выданный иностранным образовательным учреждением с приложением копии свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| документ о профессиональной переподготовке, выданный иностранным образовательным учреждением с приложением копии свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк | |
| 4. | копия разрешения на работу для лиц, не являющихся гражданами Российской Федерации; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк |
| 5. | оригинал или нотариальная копия справки о наличии (отсутствии) у Заявителя судимости и (или) факта его уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк |
| 6. | копии документов, подтверждающих изменение Заявителем фамилии; | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк |
| 7. | иной документ (указать). | Заполняется или ставится прочерк | Заполняется или ставится прочерк |
| Дата подписания заявления: | « | » | года | ||||||
| (личная подпись заявителя)[10] | (фамилия, имя, отчество прописью) | ||||||||
[1] Введен в действие с 01.12.2005 приказом ФНС России от 17.11.2005 № САЭ-3-13/594. kladr-rf.ru.
[2] Заполняется при наличии.
[3] Заполняется начиная с последнего (текущего) места работы.
[4] Проставьте отметку, если соответствующий стаж относится к стажу работы в организациях, осуществляющих строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства на инженерных должностях (пункт 2 части 6 статьи 555-1 Градостроительного кодекса Российской Федерации).
[5] Проставьте отметку, если соответствующий стаж относится к общему трудовому стажу по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства (пункт 3 части 6 статьи 555-1 Градостроительного кодекса Российской Федерации).
[6] В отношении повышения квалификации или профессиональной переподготовки, успешно пройденных не позднее чем за четыре года и шесть месяцев до даты подачи заявления.
[7] Заполняется при наличии.
[8] Заполняется при наличии.
[9] Если у заявителя имеется разрешение на осуществление трудовой деятельности на всей территории Российской Федерации, соответствующая информация указывается в пункте 5.5 заявления.
[10] Подлинность данной подписи подлежит удостоверению нотариусом.