АлмарашдехМоханнад 4 курс 26 группа
Меры повышения эффективности эрадикационной терапии HP инфекции.
Для оптимизации лечения инфекции H. pylori следует принять во внимание три основных момента:
· Использование высоких доз ИПП
Согласно международным рекомендациям необходимо использовать ИПП в стандартной дозе 2 р./сут для повышения эффективности противомикробной терапии.Систематический обзор и метаанализ РКИ продемонстрировали значительно более высокие показатели эрадикации H. pylori, когда стандартную дозу ИПП (омепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг, пантопразол 40 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг) назначали 2 р./сут. Это объясняется более значительным снижением бактериальной нагрузки H. pylori при высоких значениях внутрижелудочного рН.
· Определение чувствительности
Если пациент с инфекцией H. pylori использовал ранее макролиды или хинолоны для лечения инфекции мочевыводящих или дыхательных путей, существует высокая вероятность того, что H. pylori стал устойчивым к данным антибиотикам. Поэтому необходимо проводить определение чувствительности H. pylori к антибактериальному препарату, использование которого планируется.
· Изменение антимикробного режима
Общее правило эмпирического лечения любых инфекционных заболеваний состоит в том, чтобы не допустить повторного применения определенного антибиотика. Метаанализ 8 исследований показал более низкий уровень эрадикации H. pylori (46%) после повторной тройной терапии с кларитромицином. Поэтому необходимо избегать повторения одного и того же антимикробного режима в лечении инфекции H. pylori.
Показания к тройной эрадикационной терапии
Абсолютные показания:
Ø Язвенная болезнь (обострение, ремиссия, осложнения)
Ø Хронический атрофический гастрит
Ø MALT-лимфома
Ø Резекции желудка по поводу рака
Относительные показания:
Ø Функциональная неязвенная диспепсия
Ø ГЭРБ при длительном лечении омепразолом
Контроль успешности антихеликобактерной терапии
Ø Диагностика осуществляется не более чем через 4-6 недель после окончания антихеликобактерной терапии либо лечения любыми антибиотиками и антисекреторными препаратами
Ø Диагностика осуществляется как минимум двумя из методов (бактериологического, морфологического и уреазного)
Ø Цитологический метод для установления эрадикации не применяется
От каких внутрижелудочных условий зависит антихеликобактерная эффективность эрадикацинной терапии
Основное условие эпитализации язвенного дефекта
Язвенная болезнь характеризуется не только наличием длительно незаживающей (хронической) язвы, но исклонностью её к рецидивированию. Оптимальный исход любой репаративной регенерации — реституция, т.е. полное восстановление структуры утраченной ткани.
В отличие от эрозий при язвах разрушается не только слизистая оболочка, но и подлежащие слои.
Все язвы заживают вторичным натяжением с помощью грануляционной ткани. Строение слизистой оболочки полностью при этом не восстанавливается.
Такую картину слизистой оболочки на месте зажившей язвы обозначили термином «субституция» Обычно субституцией обозначают такой исход заживления, при котором участок некроза замещается соединительной тканью, которая в дальнейшем подвергается рубцеванию.
Таким образом, понятие качество заживления определяет не просто полноту регенерации, но и прогноз.
В последние годы установлено, что в восстановлении экстрацеллюлярного матрикса после повреждений ведущая роль принадлежит трансформирующему фактору роста (ТФР).
При формах заболевания, ассоциированных с H.pylori, терапию начинают с 10-14-дневного 3-компонентного курса эрадикации (например, омепразол+кларитромицин+метронидазол) с последующим 3-4-недельным курсом антисекреторных препаратов, обычно ингибиторов Н+, К+-АТФазы (омепразол, рабепразол, эзомепразол). Через 4-6 недель после завершения курса эрадикации производится контроль ее эффективности (дыхательный хелик-тест). В случае неэффективности лечения через 4 месяца проводят повторный курс - квадротерапию второй линии (ингибиторы Н+, К+-АТФазы + Де-Нол + 2 антибактериальных препарата).
При лечении язвенной болезни желудка, связанной с длительным приемом НПВС, рекомендуют синтетические простагландины - мизопростол (арбопростил, энпростил, сайтотек, цитотект). Назначают таблетки по 0,2 мг 3 раза в день внутрь во время еды и перед сном. При адекватном лечении заживление язв желудка происходит в течение 20-23 дней.
Задача
Диагноз – язвенная болезнь желудка
Лечение должно начинаться с консультации гастроэнтеролога, который направит на необходимые обследования и поставит точный диагноз
Диагностика язвы желудка включает в себя:
· Общий и биохимический анализ крови.
· ПЦР-анализ на выявление ДНК Helicobacterpylori в слюне или кале.
· Анализ желудочного сока.
· Рентгенограмму желудка с контрастом.
· Полное УЗИ внутренних органов.
· Эндоскопическую биопсию слизистой желудка в области эрозии.
· Анализ кала. При язве желудка в кале часто обнаруживается кровь.
· Анализ крови на гепатит и ВИЧ.
Лечение язвы желудка должно быть комплексным. Конкретные меры зависят от того, чем именно было вызвано заболевание. Протокол лечения язвы желудка определен Приказом Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки».
Препараты от язвы желудка
Лекарственная терапия при язве желудка включает в себя прием антибактериальных препаратов, активных в отношении возбудителя болезни — бактерии Helicobacterpylori.
Лечение проходит в два этапа:
Этап первый — ингибиторы протонной помпы (ИПП, препараты для регулирования кислотности желудочного сока и подавления выработки соляной кислоты) в сочетании с антибактериальными средствами на основе действующего вещества кларитромицин и со средствами широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. Этот этап продолжается в среднем 7 дней. Если у пациента имеется непереносимость ИПП, назначаются сходные по воздействию блокаторы Н2-рецепторов гистамина.
Этап второй — необходим в том случае, если результаты первого этапа неудовлетворительны. На втором этапе лечения применяются те же ингибиторы протонной помпы в сочетании с антибактериальными средствами — препаратами из группы нитроимидазолов и тетрациклином, но теперь к ним добавляются и гастропротекторы, например, соединения висмута. Продолжительность второго этапа лечения обычно составляет 7 дней или более.
Если язва не связана с бактериальным поражением, используются иные препараты — антациды для понижения кислотности, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ИПП.
Во время терапии назначаются и вспомогательные средства, призванные не искоренить причину болезни, а облегчить ее симптомы: витаминные комплексы и средства, мягкие успокоительные препараты, спазмолитики для снятия боли, а также пробиотики, которые помогают поддерживать здоровую микрофлору кишечника.
Диетотерапия
В зависимости от стадии заболевания и показаний назначают одну из следующих диет:
· стол 1А назначается при резком обострении язвенной болезни. Диета включает в себя слизистые супы из круп, паровое куриное, рыбное или творожное суфле, молоко, яйца всмятку, жидкие молочные каши, кисели, рыбу на пару. Хлеб, кофе, овощи и фрукты, а также сладости исключаются.
· стол 1 назначают после обострения. Диета включает в себя белый хлеб и сухари, протертые овощные и крупяные супы, отварное нежирное мясо, паровую рыбу, блюда из некислого творога (сырники, запеканки), полувязкие и протертые каши, омлеты, отварные овощи, слабый чай. Исключается ржаной хлеб, жирное мясо, крепкие бульоны, отварные вкрутую и жареные яйца, любые острые блюда, маринады, овощи с высоким содержанием клетчатки, бобы, консервы, кисломолочные продукты, кофе, газировка.
· стол 5 назначают при ремиссии. Диета разрешает молоко, нежирный творог и сметану, паровые котлеты из нежирной птицы или телятины, омлеты и яичные суфле, нежирную отварную и запеченную рыбу или паровые рыбные котлеты, заливное, нежирную ветчину, вчерашний белый хлеб, сухари и хлебцы с отрубями, некоторые овощи (тыкву, свеклу, морковь) в отварном, тушеном или запеченном виде, белые соусы на основе молока или сметаны, некоторые фрукты — груши, спелые яблоки, арбузы. Следует отказаться от кофе, острых соусов и специй, жирных и жареных блюд, кислых фруктов и ягод, рассыпчатых каш, свежего белого хлеба и выпечки, копченостей, цельного молока и жирных молочных продуктов.
ЛФК
Лечебная физкультура при язве желудка показана в период отсутствия острых проявлений болезни. Физическая активность включает в себя дыхательную гимнастику и простые упражнения, направленные на снятие болевых ощущений и улучшение кровообращения.
Оперативное вмешательство
Этот способ лечения язвы желудка в наши дни применяется очень редко и лишь в крайних случаях, например, при прободении (перфорации) язвы или обширном кровотечении. В такой ситуации показано удаление пораженной части желудка.