Госпитализация, режим постельный

ЗАДАЧА №1

В составе бригады скорой помощи Вы прибыли к больному К.45 лет. Жалобы на тошноту, рвоту, жидкий стул до 2 раз в день, отеки на лице, ногах, увеличение живота в размерах. Частые головные боли, одышку в покое. Количество выделяемой мочи за сутки – не более 600 мл.

Anamnesis morbi: С детства частые ангины. 3 года назад после переохлаждения (строил дачу) перенес какое-то заболевание, сопровождавшееся отеками на лице, головными болями, со слов больного была «красная» моча. К врачам не обращался, лечился самостоятельно «травами». Через год после этого появились сильные головные боли, снова появились отеки на лице и ногах. Был госпитализирован и лечился около 2-х месяцев. В последующем стали нарастать отеки, увеличился живот, усилились головные боли. Зрение ухудшилось. Количество суточной мочи не более 600-800 мл. Самостоятельно ничем не лечился.

Объективно: Состояние тяжелое, вял, заторможен. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, с желтушным оттенком. Отмечается выраженная одутловатость лица, отеки на ногах, асцит. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах легких – единичные влажные хрипы. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца расширены влево на 5 см. Тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке - шум трения перикарда. Акцент II тона на аорте. АД 210/120 мм рт.ст. Пульс 80 уд.в мин., ритмичный. Живот увеличен в объеме за счет асцита, умеренно болезненный. Печень и селезенку пропальпировать не удается. Симптом поколачивания по пояснице слабо положительный с обеих сторон. Накануне выделилось около 50 мл мочи. Стул был 2 раза в течение дня жидкий.

Диагноз: Хронический гломерулонефрит. ХПН, терминальная стадия, прогрессирование.

ХГН- совокупность иммуновосполительных хронических заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением почечных клубочков.

ХПН-симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью массы действующих нефронов по причине первичных или вторичных заболеваний почек и приводящий к нарушению гомеостаза.

Лечение

1. Госпитализация в нефрологическое или терапевтическое отделение, режим постельный.

2. Диета №7. Ограничение жидкости по диурезу (не более чем на 300-500 мл больше количества выделенной за прошлые сутки мочи). По возможности исключить соль. Белки- 20-40 гр/сут. Диета с повышенным содержанием углеводов (картофель) и ограничением жиров в сочетании с приемом незаменимых аминокислот, их кетоаналогов, витаминов, а также с использованием сорбентов.

3. Максимально щадящий режим. Ограничение физических нагрузок.

4. Лечение основного заболевания.

5. Симптоматическая терапия – антигипертензивная, противоотечная, антибактериальная, улучшение функции сохранившихся нефронов, улучшение микроциркуляции.

6. Гемодиализ, перитонеальный диализ (постоянный), гемосорбция, плазмаферез.

7. Пересадка почки.

Лечение хронического гломерулонефрита. Лечебный режим. Пациент с обострением ХГН должен быть госпита лизирован в нефрологическое или терапевтическое отделение. Ему назначается постельный режим до улучшения общего состояния, нормализации артериального давления, улучш ения анализов мочи. Диета при ХГН зависит от клинической формы забо левания, наличия или отсутствия ХПН. Пациент с ХГН должен находиться на одной из лечебных диет, позволяющих регулировать содержание белка, поваренной соли и жидкости в пищ евом рационе. При благоприятно протекающем ХГН возмож но длительное сохранение функции почек, и в таких случаях питание приближ ается к физио логическому. П роводятся разгрузочные дни (фруктово-ри- совые, картофельные, овощные и др.), что способствует снижению АД. При полиурии и изостенурии нет оснований ограничи вать употребление жидкости, так к ак это компенсаторный механизм, позволяю щ ий выводить азотистыешлаки при начальны х стадиях ХПН. Количество употребляемой ж идкости не долж но пре выш ать 600—800 мл в сутки и зависит от величины суточ ного диуреза и динам ики отечного синдрома. Количество белка по современным представлениям у пациента с не фротическим синдром долж но быть достаточным (1 г на кг массы тела больного), что при сохранной функции по чек способствует восстановлению уровня белков в крови, хотя и усиливает протеинурию.

1. Глюкокортикостероиды. Преднизолон по 1 0 -1 2 таблеток утром внутрь, метил- преднизолон по 4 0 -1 2 0 мг в сутки. В тяж елы х случаях пульс-терапия (преднизолон или метилпреднизолон 1000 мг в/в капельно на 200 мл физиологического раствора). Н а значается только нефрологом.

2. Цитостатики. Циклофосфамид по 2 -2,5 м г/к г в сутки (1 00-200 мг через день).

3. Антиагрегант ы. А цетилсалициловая кислота по 7 5 -1 2 7 мг в сутки внутрь, дипиридамол 2 2 5 -3 0 0 мг в сутки. Пентоксифил- лин по 5—10 мл в/в капельно с 200 мл физиологического раствора, а затем по 100 мг 3 раза в сутки внутрь.

4. Прямыеантикоагулянты. Гепарин 2,5 -5 тыс. ЕД подкожно 3 -4 раза в день или эноксапарин 2 0 -1 0 0 м г/сутки 2 раза в сутки до 2 недель. С им птом ати ческая тер а п и я — Антигипертензивная — |3-адреноблокаторы, инги биторы АПФ: капотен, эналоприл, моноприл и др., анта гонисты кальция, тиазидные и тиазидоподобные (индапа- миды) диуретики, антагонисты рецепторов ангионензин II (АРА II). — Диуретическая т ерапия — петлевые диуретики (фуросемид), тиазидные диуретики (гипотиазид), блокато ры рецепторов к альдостерону (верошпирон). — Восполнение дефицита альбум ина — альбумин (10% в/в капельно 10 0 -3 0 0 мл/сут). — Гиполипидемическая терапия — статины (ловаста- тин, аторвастатин и др.) вне зависимости от состояния функций почек. — Антибактериальная терапия (при наличии сопут ствующих инфекционных заболеваний) — антибиотики, кроме нефротоксических. Лечение ХГН назначает нефролог.

ЗАДАЧА №2

Вы – фельдшер ФАПа. Вызов к пациентке 26 лет.

Жалобы на кашель с небольшим количеством "ржавой" мокроты, боль в правой половине грудной клетки при дыхании и кашле, повышение температуры тела до 39⁰С, выраженную слабость, отсутствие аппетита.

Anamnesis morbi: больна 2-ой день, заболевание связывает с переохлаждением на лыжной прогулке.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Отмечается лихорадочный румянец, больше выраженный на правой щеке, цианоз губ, раздувание крыльев носа при дыхании. Температура тела 38,7⁰С. Дыхание поверхностное, щадит правую половину грудной клетки. Голосовое дрожание усилено справа в подлопаточной области. При перкуссии здесь же укорочение перкуторного звука. Аускультативно: там же на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается крепитация. ЧДД 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 96 ударов в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 105/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень - у края реберной дуги. Дизурических явлений нет.

Диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмания средней тяжести

пневмония- воспалительное заболевание легких характеризующееся поражением доли или даже целого легкого с вовлечением в процесс плевры из-за чего его называют плевропневмония

Лечение

1. Амбулаторное. Показание к госпитализации:

- лица старше 70 лет

- сопутствующие хронические заболевания

- неэффективное амбулаторное лечение в течении 3 дней.

- спутанное сознание

- чдд более 30 в минуту.

- нестабильная гемодинамика

- многодолевое поражение

- инфекционные метостазы

- осложнения: септический шок, экссудативный плеврит, абсцедирование.

- лейкопения менее 4х10⁹, лейкоцитоз более 20х10

- анемия (гемоглобин меньше 90гр/л)

- социальные показания.

Режим постельный на весь период лихорадки и интоксикации, через 3 дня нормализации t⁰– полупостельный, палатный.

Диета – легкоусвояемая с обильным питьем до 2,5- 3 литров в сутки с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов.

2. Антибиотикотерапия (эмпирическое, по возможности этиотропное) в первые 8 часов, особенно при тяжелом течении. Нетяжелая внебольничная пневмония у лиц моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний.

Пенициллины: Амоксициклин 0,5 х 3р/д

Макролиды: Эритромицин 0,5 х 4 р/д, Рулит (Рокситромицин) 0,15 х 2 р/д., Азитромицин (Сумамед) 0,5 х 1 р/д – 3 дня.

Альтернативные препараты: Левофлоксацин, моксифлоксацин

Тетрациклины: Доксициклин

Симптоматическая терапия.

Улучшения бронхиального дренажа.

Отхаркивающие и муколитики: Амброксол 0,03 гр х 2-3 р/д., Ацетилцитеин 0,2г х 3 р/д, Бромгексин 0,008 гр х 3-4 р/д.

Бронхолитики (при одышке): ингаляции Атровента, Сальбутамола по 2 вдоха х 3-4 р/д, Эуфилин 2,4% - 5-10 мл в/в.

Постуральный дренаж.

Дезинтоксикация:

· обильное питье (1 литр жидкости дополнительно на каждый градус подъема температуры тела)

· инфузионная терапия (при тяжелом течении): солевые растворы до 1-3 литров, физиологический раствор хлорида натрия с 5-10 % раствором глюкозы до 400 -800 мл/сут, Мафусол.

· витаминотерапия: Vit C до 2 гр/сутки, лучше с рутинном

· коррекция микроциркуляции: Реополиглюкин, Гепарин 20 000 ЕД/сут

· оксигенотерапия

· физиопроцедуры (после нормализации t⁰тела индуктотерапия, парафин, УВЧ, лазер, ингаляции)

· дыхательная гимнастика.

Профилактика:

Первичная.

- оздоровление окружающей среды

- охрана труда

- совершенствование технологий и производственной санитарии.

- пропаганда коллективной и личной гигиены

- пропаганда ЗОЖ

- борьба с вредными привычками.

- предупреждение и своевременное лечение гриппа, ОРВИ.

Вторичная. (диспансерное наблюдение)

ДН: больные перенесшие пневмонию бех осложнений подлежат ДН в течении 6 месяцев, перенесшие тяжелые формы – ДН в течении 1 года: первое полугодие 1 раз в 2 месяца, второе полугодие 1 раз в 6 месяцев, при необходимости чаще.

КАК – 3 раза в год, анализ мокроты клинический – 2 раза в год (через 1 месяц, через 6 месяцев)

ФГ грудной клетки или Rg – 2 р/год

Спирография – 2 р/год

Бронхоскопия, томография – по показаниям.

Сонация очагов инфекции – ЛОР, стоматолог – 1 р/год, пульманолог, фтизиатр, онколог – по показаниям.

Лечебно-профилактические и оздоровительные мероприятия: симптоматическая и витаминотерапия, закаливающие процедуры, физиотерапия, ЛФК, сауна, лечение в реабилитационном отделении.

Задача №3

Вы работаете фельдшером на ФАПе. К вам на приём обратилась больная С., 32 лет, с жалобами на плохой сон, раздражительность, сердцебиение, похудание (за 6 месяцев - на 5 кг). Заболевание связывает с нервно – психической травмой, происшедшей 7 месяцев назад.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Пониженного питания. Температура тела 37,3°С. Речь громкая, быстрая, блеск глаз, экзофтальм. В позе Ромберга – тремор пальцев рук. Щитовидная железа увеличена в размере до IIст. Отмечаются симптомы: Грефе, Мебиуса. Дыхание через нос свободное. Перкуторно над лёгкими – ясный лёгочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правой парастернальной линии в IVм/р, верхняя – во втором межреберье по окологрудинной линии, левая – на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в Vм/р. Тоны сердца громкие, чистые, аритмичные. Пульс – 110 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, аритмичный. АД 150/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.
Д/З дифузнотоксический зоб 2 ст

лечение- диета повыш калорийностью исключить крепкий чай и кофе препараты-мерказолил при развитии лейкопении-метилуроцил препараты микройода раствор люголя гкс-преднизолон в-блокаторы (снижают тахикардию) лизиноприл моноприл лечение радиоактивным йодом хирургическое лечение

Л ечен и е диф ф узного токсического зоба. Лечебное питание. В связи с усилением обмена веществ и потерей массы тела пациентам показано усиленное, витаминизи рованное питание. Рекомендуется диета повышенной энер гоценности (на 2 0 -3 0 % и более сравнительно с физиоло гическими нормами) за счет равномерного увеличения со держ ания белков, жиров и углеводов (3 000-3200 ккал). Из диеты исклю чаю т продукты и блюда, возбуждаю щ ие сердечно-сосудистую и центральную нервную систе мы: крепкие рыбные и мясные бульоны, ш околад, пряно сти, крепкий чай, кофе и др. Прием пищ и — 5 раз в день. При появлении поносов назначается щ адящ ая диета. Лечение тиреост ат ическими средствами. М ерказолил (тиамазол, карбимазол, метилмазол) — производное ими- дазола, выпускается в таблетках по 0,005 г. Он блокирует образование тиреоидных гормонов и оказывает иммуномо дулирующее действие. Побочные действия меркозалила: лейкопения и агра- нулоцит оз, аллергические реакции (крапивница), увели чение размеров щитовидной ж елезы. П ри развитии лейкопении назначаю т м ет илуроцил по 0,5 г 3 раза в день, пент оксил по 0,2 г 3 раза в день. Препараты микройода: раствор Люголя, таблетки «Мик ройод» (редко). Раствор Люголя (йод, калия йодит и дистил лированная вода) применяется в предоперационный период в каплях внутрь, при тиреотоксическом кризе — в/в капель но. При тяжелом тиреотоксикозе — вместе с мерказолил ом. П ротивопоказаниями к применению препаратов йода являю тся туберкулез легких, нефриты, фурункулез, гемор рагические диатезы, крапивница, беременность, повыш ен ная чувствительность к йоду. Лечение глю кокорт икоидами. Глю кокортикоиды при ДТЗ оказываю т иммунодепрессантный эффект, уменьш а ют превращ ение тироксина в трийодтиронин, уменьшают инфильтрацию щитовидной ж елезы. Чащ е всего прим еня ется преднизолон (15—30 мг в сутки). И м м уном одулирую щ ая терапия. Цель этой терапии — норм ализация ф ункций иммунной системы. Л екарствен ные средства: нат рий нуклеиновокислы й в порош ках по 0,1 г, т им алин, по 10 мг (1 мл) в/м. Т-акт ивин, зим озан, декарис (лева м и зо л) по 150 мг 1 раз в день в течение 5 дней. С этой ж е целью прим еняет ся гемосорбция и плазмаферез. Лечение p-адреноблокаторами. Они уменьш ают дей ствие симпатической нервной системы на сердце (сниж а ют тахикардию), обладают антиаритмическим действием, снижаю т АД, оказывают седативное действие. Наиболее активным препаратом является пропранолол (анаприлин) 40—100 мг в сутки. Тразикор или обзидан в той ж е дозе. Не ухудш аю щ ими бронхиальную проходимость являю тся (3-блокаторы: спесикор и корданум. Лечение радиоакт ивны м йодом. П рименяется с лечеб ной целью радиоактивный йод-131) — излучаемые [3-час - тицы йода разруш ают ткань щитовидной железы, и про дукция тиреоидных гормонов сниж ается. Х ирургическое лечение. Методом оперативного лече ния яв л яется субтотальная резекц и я щ итовидной ж е лезы. П оказания к оперативному лечению: тяж елы е формы заболевания, рецидивы у молодых; мерцательная аритмия; узловые формы зоба; больш ая степень увеличения щ ито видной ж елезы. Симптоматическое лечение. Седативные средства: пре параты валерианы, настойка пустырника. Т ранквилиза торы: сибазон (седуксен), феназепам, мезапам. Гипот ензивны е средства (если АД > 160 мм рт. ст. или при сочетании ДТЗ с гипертонической болезнью); ин гибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики. Гепатопротекторы (при наруш ении функции печени); эссенциале, карсил. П оливит ам инот ерапия — витаминные комплексы. Лечение офталъмопатии. П ациентам рекомендуется носить темные очки, спать с приподнятым изголовьем, периодически принимать мочегонные средства (фуросемид 4 0 -8 0 мг 2 раза в неделю). Лечение офтальмопатии прово дится под контролем офтальмолога. Н азначения, контроль лечения, отмены препаратов проводятся только эндокринологом!

ЗАДАЧА №4

К фельдшеру обратилась пациентка 32 лет.

Жалобы на общую слабость, утомляемость, сонливость днем, одышки при физической нагрузке, сердцебиения.

Anamnesis morbi: считает себя больной в течение последнего года, когда стала беспокоить слабость, повышенная утомляемость, но за мед. помощью не обращалась. Ухудшение в течение последнего месяца, когда усилились выше перечисленные жалобы.

Из анамнеза выяснено, что у пациентки менструации с 14 лет, нерегулярные, по 6-7 дней, обильные; цикл 20-21 день. Б-0.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Ногти ломкие, слоятся. Кожа сухая, шелушится. Отмечается выпадение волос. «Pica chlorotica». В легких – без особенностей. ЧДД 26 в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум над всеми точками, ЧСС 104 в мин. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

ОАК: Нb – 67 г/л, Эr – 3,0х10¹²/л, ЦП – 0,7, Тr – 250х10⁹/л, Lc – 5,2х10⁹/л, СОЭ – 18 мм/ч.

железодифецитная анеми

Лечение. 1. Лечебное питание. Диета, богатая ж еле зом. Лучш е всасывается железо из продуктов животного происхождения (из мяса), из печенки — хуже. Рекомендую тся продукты: говяж ье мясо, телятина, рыба, печенка, почки, легкие, яйца, овсяная и гречневая крупы, белые грибы, какао, ш околад, зелень, овощи, го рох, фасоль, яблоки, персики, изюм, чернослив. 2. Лечение железосодержащ ими препаратами. В таблице 35 представлены основные лекарственные препараты ж елеза для приема внутрь, зарегистрирован ные в России. Д ля адекватного прироста показателей гемоглобина у больных необходимо назначать от 100 до 300 мг двухва лентного железа в сутки. П репараты с высоким содержа нием ж елеза (ферроградумет, сорбифер дурулес и др.) м ож но принимать по 1—2 таблетки, а с низким содержанием двухвалентного ж елеза (ферроплекс) — не менее 8 -1 0 таб леток в сутки. Входящие в состав некоторых препаратов ж елеза аскор биновая кислота, цистеин, фруктоза усиливают всасывание ж елеза. Всасывание ж елеза замедляется при одновремен ном приеме тетрациклинов, антацидов или при наличии в пище фосфорной кислоты, соли, кальция, фотина, танина. Д ля лучш ей переносимости препараты ж елеза следует принимать во время еды, в то же время всасывается ж еле зо лучш е, если принимать его перед едой. Н ормализация гемоглобина (при достаточной дозиров ке) отмечается уже через 2—3 недели от начала лечения. В случаях неэффективности лечения, вызванной объек тивными причинами, применяют препараты ж елеза парен терально. В этих препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме. П ри парентеральном введении возможно развитие фле битов, инфильтратов, потемнение кож и в местах инъ ек ций, аллергических реакций (анафилактический шок). Лечение больных Ж Д А имеет свои особенности и зави сит от конкретны х ситуаций с учетом многих факторов, поэтому лечение назначает и.контролирует только гемато лог или врач общей практики.

задача № 5

К фельдшеру в здравпункт обратился пациент с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии справа, возникающие через 3-4 часа после приема пищи; отмечает появление ночных и «голодных» болей, которые проходят после приема пищи, особенно молока. Беспокоит также упорная изжога, отрыжка кислым, часто бывает рвота кислым содержимым, приносящая облегчение. Появились запоры, нарушился сон. Пациент начал отмечать повышенную раздражительность, быструю утомляемость, часто пониженное настроение.
Anamnesis morbi: Считает себя больным около 2-х лет. Впервые такое состояние появилось 2 года назад после того, как сменил место работы. Лечился самостоятельно: принимал альмагель, сок алоэ, каланхоэ, отвар лопуха. Обострение бывают весной и осенью. В это время старается регулярно питаться, принимать неострую пищу. Сейчас работает шофёром - дальнобойщиком. Питается в пути нерегулярно. Любит острое, жареное, кислое. Алкоголем не злоупотребляет, курит.
Объективно: кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые, умеренной влажности. Лимфоузлы не увеличены, отеков нет. В лёгких – везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 в мин. АД - 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, у корня обложен желтым налетом. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии справа, симптом Менделя положительный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Д/З язвенная болезнь пилорического отдела желудка и 12п к

ЛЕЧЕНИЕ-дома исключить свежий хлеб жирное острое горячее газировка омез кларитромицин амоксицилин(это схема) омез кларитромицин метронидозол мотилиум де-нол если нет хеликобактера – ранитидин маалокс

Принципы лечения язвенной болезни. Различаю т два вида лечения: консервативное и хирургическое. Первое проводят при неосложненной ЯБ, второе — при подозре нии на кровотечение, пенетрацию, перфорацию или ма- лигнизацию. Все выявленны е случаи Я Б лечатся в стационаре в те чение 7 -1 0 дней, а затем долечиваю тся амбулаторно. Кон сервативная терапия предусматривает ограничение двига тельной активности, назначение диеты, медикаментозное лечение антацидами, седативными средствами, бактерио- статическими и препаратами, нормализую щ ими желудоч ную секрецию. П ациенту назначаю т щ адящ ую диету. П итание дроб ное, ограничивается количество соли. П ищ а долж на со держ ать значительное количество витаминов. Основу медикаментозного лечения составляют лекар ственные средства, снижаю щ ие кислотность желудочного сока, норм ализую щ ие м оторику ж елудочно-киш ечного тракта. Эрадикационная терапия (helikobakter pylori) Эрадикационная терапия первой линии. Длительность лечения — 7 дней. Ингибитор пртонной помпы. О м епразол по 20 мг 2 раза в день или 40 мг 2 раза в день. А м оксициллин по 1000 мг 2 раза в день, или кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, или метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в день. В случае неэффективности лечения назначается те рапия второй линии — четырехкомпонентная терапия на 7 дней. Ингибитор протонной помпы — омепразол + + висмута субцитрат коллоидны й (де-нол) по 120 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 2 раза в день + тетрацик лин внутрь 500 мг 4 раза в день. Альтернативные варианты терапии: антисекретор- ная терапия. Ингибиторы протонной помпы — омепра зол по 20 мг 2 раза в день или блокаторы Н2-рецепторов гистам ина - ранитидин по 150 мг 2 раза в день. В сп ом огательн ы е средства. А нтациды (рутацид) по 1 -2 таблетки внутрь, разж евы вая, 4 раза в сутки. Сук- рал ьфат (вентер) по 0,5 г 4 раза в день или по 1 г 2 раза в день. После окончания комбинированной терапии продолжа ют лечение еще в течение 5 недель (7 недель), назначают один из препаратов (ранитидин, фамотидин) 1 раз вечером. С хем ы л еч ен и я не ассоц и и р о ва нн ы х с H P. Р анит и дин 300 мг однократно вечером и антацид (м аалокс, рема- гель и др.)- Сукральфат (вентер, сукрат гель) 4 раза в сут ки. Эффективность лечения при язве ж елудка контроли руется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденаль ной язве — через 4 недели. При осложнениях проводятся специальные мероприятия. При кровот ечении запрещ ается прием пищ и, воды, лекарств внутрь, приклады вается пузырь со льдом к ж и воту, в/в вводится 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 1% раствора викасола в/м, пациент доставляется в хирургическое отделение (рис. 44). При перфорации — если АД низкое, вводится 2 мл кор диамина в/м или 1 мл 1% раствора мезатона. Обезболива ние не проводится до осмотра хирургом. Срочная госпита лизация в хирургическое отделение для уш ивания язвы. При пенет рации, стенозе приврат ника — пациенты направляю тся к хирургу для реш ения вопроса о плановом оперативном вмешательстве. При м алигнизации — пациенты направляю тся к онко логу для специализированного (оперативного) лечения. После периода обострения показано санаторно-курорт ное лечение с применением слабощелочных минеральных вод, грязелечения, диеты, аутотренинга.

ЗАДАЧА №6

К фельдшеру здравпункта обратился пациент Д. 40 лет.

Жалобы: на слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,8⁰С, кашель со слизисто-гнойной мокротой, в небольшом количестве, одышку при ходьбе.

Anamnesis morbi: болен в течение недели, когда появился насморк, затем сухой кашель, повышение температуры тела до 37,2⁰С. Самостоятельно принимал парацетамол, амбробене, но без эффекта.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, влажные. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД 20 в 1 мин. Перкуторно над легкими – ясный легочный звук, в правой подлопаточной области - очаг притупления перкуторного звука. Аускультативно – над всей поверхностью легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, в правой подлопаточной области - выслушиваются единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 88 уд. в мин. Пульс 88 уд.в мин, удовлетворительного наполнения. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, без патологических примесей.

ОТВЕТ:

Диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого. Легкое течение.

1. Амбулаторное. Показание к госпитализации:

- лица старше 70 лет

- сопутствующие хронические заболевания

- неэффективное амбулаторное лечение в течении 3 дней.

- спутанное сознание

- чдд более 30 в минуту.

- нестабильная гемодинамика

- многодолевое поражение

- инфекционные метостазы

- осложнения: септический шок, экссудативный плеврит, абсцедирование.

- лейкопения менее 4х10⁹, лейкоцитоз более 20х10

- анемия (гемоглобин меньше 90гр/л)

- социальные показания.

Пенициллины: Амоксициклин 0,5 х 3р/д

Макролиды: Эритромицин 0,5 х 4 р/д, Рулит (Рокситромицин) 0,15 х 2 р/д., Азитромицин (Сумамед) 0,5 х 1 р/д – 3 дня.

Альтернативные препараты: Левофлоксацин, моксифлоксацин

Тетрациклины: Доксициклин

Симптоматическая терапия.

Улучшения бронхиального дренажа.

· Отхаркивающие и муколитики: Амброксол 0,03 гр х 2-3 р/д., Ацетилцитеин 0,2г х 3 р/д, Бромгексин 0,008 гр х 3-4 р/д.

· Бронхолитики (при одышке): ингаляции Атровента, Сальбутамола по 2 вдоха х 3-4 р/д, Эуфилин 2,4% - 5-10 мл в/в.

· Постуральный дренаж.

Дезинтоксикация:

¯ обильное питье (1 литр жидкости дополнительно на каждый градус подъема температуры тела)

¯ инфузионная терапия (при тяжелом течении): солевые растворы до 1-3 литров, физиологический раствор хлорида натрия с 5-10 % раствором глюкозы до 400 -800 мл/сут, Мафусол.

¯витаминотерапия: Vit C до 2 гр/сутки, лучше с рутинном

¯ коррекция микроциркуляции: Реополиглюкин, Гепарин 20 000 ЕД/сут

¯оксигенотерапия

¯физиопроцедуры (после нормализации t⁰тела индуктотерапия, парафин, УВЧ, лазер, ингаляции)

¯ дыхательная гимнастика.

Профилактика:

Первичная.

- оздоровление окружающей среды

- охрана труда

- совершенствование технологий и производственной санитарии.

- пропаганда коллективной и личной гигиены

- пропаганда ЗОЖ

- борьба с вредными привычками.

- предупреждение и своевременное лечение гриппа, ОРВИ.

Вторичная (диспансерное наблюдение)

КАК – 3 раза в год, анализ мокроты клинический – 2 раза в год (через 1 месяц, через 6 месяцев)

ФГ грудной клетки или Rg – 2 р/год

Спирография – 2 р/год

Бронхоскопия, томография – по показаниям.

Сонация очагов инфекции – ЛОР, стоматолог – 1 р/год, пульманолог, фтизиатр, онколог – по показаниям.

ЗАДАЧА №7

Женщина 45 лет обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянные опоясывающие боли в верхней части живота, которые усиливаются после приема жирной пищи; потерю аппетита, отрыжку, тошноту, рвоту, обильный зловонный кашицеобразный стул до 3 раз в сутки.

Считает себя больной в течение 3 лет.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот слегка вздут, болезненный при пальпации в левом подреберье. Печень не увеличена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

ОТВЕТ:

Диагноз: Хронический панкреатит, впервые выявленный, обострения, тотальное поражение

Лечение:

Госпитализация, режим постельный

· Исключение провоцирующих факторов (алкоголь, курение, медикаменты).

· Диета с пониженным содержанием жиров.

· Спазмолитическая терапия (папаверин гидрохлорид 2% 2мл 2 р/сут в/м; Но-шпа 2% 2 мл в/м)

· Холиноблокаторы(Платифиллин гидротартрат 0,2% по 2 мл 2 р/сут)

· Дезинтоксикационная терапия.

· Функциональный покой поджелудочной железе: в первые 3 дня рекомендуется голод и прием щелочных растворов каждые 2 часа(Боржоми, Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4), антациды (Рутацид)

· Заместительная терапия панкреатическими ферментами(Фестал, Энзистал, Мезим, Панзинорм-форте, Эссенциале

· Подавляют секреция желудка и ПЖ(циметидин, Омепразол, Анаприлин)

· Подавление ферментов ПЖ (Трасилол, Контрикал, Гордокс, Апротинин)

· Нестероидные противовоспалительные средства.

· Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин, ранитидин).

· Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол).

· При необходимости – хирургическое устранение обструкции.

Профилактика:

Первичная: своевременное лечение заболеваний, играющих этиологическую роль в возникновении ХП, устранении возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию заболевания (производственных, алкоголизма), в обеспечении рационального питания и режима приема пищи.

Вторичная профилактика ХП заключается в диспансеризации заболевших пациентов.

При легкой степени участковый терапевт осматривает и обследует пациента 2 раза в год и назначает привентивную терапию: щадящая диета, ферментные препараты,

нормализующие моторную функцию кишечника (реглан, церукал), по показаниям — желчегонные. При ХП средней тяжести обследование проводится 3 раза в год и привентивная терапия. Санаторно-курортное лечение в санаториях местного профиля и на Кавказе в период ремиссии. При ХП тяжелой степени — осмотр и обследование гастроэнтерологом 4—6 раз в год, эндокринологом, остальное так же, как при средней тяжести ХП. Хирургическое лечение. Хирургическое лечение проводится при наличии кист поджелудочной железы, ее некрозе, при дуоденостенозе и др.

ЗАДАЧА №8

Больной В., 44 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на приступы болей сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Подобные боли в течение последних 1,5 месяцев.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Температура тела 36,6°С. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Диагноз: ИБС: Впервые возникшая стенокардия напряжения, 2ФК

Стенокардия- заболевание входящее в группу ИБС, характеризующиеся возникновением приступа загрудинной боли связанное с недостаточным поступлением кислорода в миокард. Angina Pectoris- «грудная жаба»

Лечение стенокардии.

I. Купирование приступа:

· Психический и физический покой

· Сесть или лечь при возможности

· Измерить АД (при АД≥100 Нитроглицерин под язык либо Нитромак спрей)

· При неэффективности повторно через 5 минут Нитроглицерина (максимально 3 таб в течении 15 мин. При использовании аэрозоля не вдыхать)

· Можно дать седативные (25-30 капель валерьянки)

II. При тахикардии и ↑ АД: пропранолол, если боль не прошла дать разжевать 0,25 аспирина. Если нет эффекта, то тактика как при ИМ.

Показания к госпитализации:

Ø Впервые возникшая стенокардия

Ø Прогрессирующая стенокардия

Ø ФК 4 стенокардия

Ø Вазоспастическая стенокардия

Ø Не купирующийся приступ

III. Рекомендации

· Информировать больных и их близких о природе стенокардии, механизмах ее развития.

· Избегать нагрузок, вызывающих стенокардию, принимать нитроглицерин под зык для ее купирования, предупредить о побочных эффектах (гипотония, головная боль).

· Профилактический прием нитратов перед нагрузкой, которая обычно приводит к развитию стенокардии. Если стенокардия сохраняется в покое в течение более 15-20мин или не купируется нитроглицерином, следует вызвать СП.

· Отказ от курения

· Индивидуальные рекомендации по допустимой физ активности

· Индивидуальные рекомендации по питанию(увеличение потребности овощей, фруктов, рыбы, диетотерапия с учетом уровня ОХС и ХСЛНС, больным с избыточной массой тела низкокалорийная, недопустимо употребление алкоголя)

· Адекватное лечение сопутствующих звболеваний: АГ, СД, гипо- и гипертиреозы

· Сексуальная активность: перед половым актом нужно принять нитроглицерин.

IV. Медикоментозная терапия

Ø Нитраты короткого действия (для купирования приступа): Нитроглицерин, Нитроминд, Нитромак);

Ø Нитраты пролонгирования действия (Динитраты (20-40-60): Изокет ретард, Кардикет, Изомак ретард; Мононитраты: Моно Мак, Оликард, Пектрол, Моночинкве, Мономак-депо, Эфокслонг, Оликард ретард, Моночинкве ретард

Ø Нитратоподобные – при плохой переносимости, толерантности или противопоказания для назначения нитратов (Молсидомин (Корватон, Сиднофарм), Молсидомин – форте, Корватон – ретард (пролонгированная форма)

Ø β-адреноблокаторы: Метапролол ЗОК, Бисопролол, Небиволол, Карвидилол

Противопоказания: БА, брадикардия, гипотония, AV – блокады, СД, миома, запоры.

Ø Ингибиторы АПФ: Каптоприл 25 мг. Эналаприл 2,5-5-10 мг

Ø АРА- II: Кандесартан, Вальсартан

Ø Антогонисты кальция при плохой переносимости β-блокаторов: Веропомил (Финоптин, Изоптин), Амлодипин (Нормодипин, Норваск), Фелодипин

Ø Дезагреганты – всем перенесщим ОИМ: Ацетилсолициловая кислота, Тромбо АСС, Аспирин – кардио, Клопидогрел 75 мг в сутки

Ø Гиполипидемические при нарушении липидного спектра: Статины: (целевой уровень ХС ЛПНП меньше 2,0 ммоль на литр): Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин

Ø Фибраты: при нормальном уровне ЛПНП и повышенном ТГ: Фенофибрат, Гемифибрат, Никотиновая кислота.

Ø Кардиометаболическая терапия: Предуктал (Триметазидин)

Ø Антиаритмические средства:Кордарон (при сочетании с аритмиями)

V. Немидекаметозная терапия: (при гиперхолестеринэмии) плазмоферез, гемосорбция, лазеротерапия, электросон, магнитотерапия, бальнеотерапия (ванны кислородные, родоновыу, углекислые и другие.)

VI. Фитотерапия: мята, валериана, пустырник, корвалол, валосердин, микструра Кватера.

VII. При депрессии (по назначению психотерапевта): Амитриптинил, Грандаксин, Фенозепам, Леривон

VIII. Хирургическое лечение:Аортокоронарное шунтирование, Баллонная ангиопластика, Стентирование

IX. ЗАДАЧА №9?????

XI. Фе

Госпитализация, режим постельный

Поиск по сайту