I. В стационаре.
Этиологическое лечение: при парапневмонических плевритах - а/б, при туберкулезном - противотуберкулезные, при коллагенозах - ГКС.
Противовоспалительные и десенсибилизирующие: НПВП (аспирин по 1гр × 3р/дн) Вольтеран или Индометацин 0,025 × 3р/дн
Симптоматическая терапия:
· Противокашлевые Либексин 0,1-0,2 × 2-4 р/дн
· Бронхолитики: β2-агонисты Сальбутамол
· Дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза, р-ор Рингера, Vit
· Сердечные средства, анальгетики - по показаниям
Плевральная пункция
Физиотерапия: электрофорез с хлористым кальцием, гепарином, ферментами - трипсином, химотрипсином, парафинотерапия, лечебная гимнастика
Ручной и вибрационный массаж в период реконвалесценции.
Прогноз: при сухих и серозных плевритах - благоприятный. После перенесенного плеврита могут сохранятся плевральные спайки и требуют общеукрепляющего, СКЛ, лечебной физкультуры.
Профилактика: Повышение общей реактивности организма, закаливание, предупреждения заболевания (пневмоний, ТВС, колагенозов)
ЗАДАЧА №12
Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость.
Anamnesis morbi: В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 36,4°С. Кожа влажная, акроцианоз. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, умеренно болезненная. Выраженные отеки на стопах и голенях.
Диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН II Б (III ст. NYHA) стадии.
Режим постельный, высокое изголовье
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием
I. Препараты применяемые у всех больных:
· ИАПФ (Каптоприл, Эналоприл)
· АРА (Валсартан)
· ß-АБ (пропранолол, Метапролол ЗОК, Бисопролол, Небиволол, Карвидилол)
· Ивабрадин (при непереносимости ß-АБ, синусовом ритме с ЧСС>70)
· АМКР (антагонисты минералокортикоидных рецепторов)
II. Препараты, применяемые в определенных случаях:
· Диуретики
· Сердечные гликозиды(при фибриляции предсердий, синусовом ритме): Дигоксин
· 3 –Омега полиненасыщенные жирные кислоты(при ПИКС)
· Гепарин
· Антикоагулянты
III. Не доказавшие влияния на прогноз:
· Антиаритмические 3 класса (Амиодарон, Соталол)
· ВМКК(блокаторы медленных Ca каналов): Амлодипин, Фелодипин.
· в/в железо
· Статины (Аторвастатин)
· Негликозидные инотропные средства: Левосимендан
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия.
Профилактика:
· Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол)
· Антикоагулянты прямого действия (гепарин)
·
·
· ЗАДАЧА №13
·
· Вы работаете фельдшером ФАПа. На прием обратилась больная Ч., 58лет, предъявляющая жалобы на рези при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, боли в поясничной области больше справа, повышение температуры до 37,2, ознобы. Помимо этого беспокоят головная боль, мелькание мушек перед глазами.
· Anamnesis morbi: больна 20 лет. Отмечает периодически возникающие рези при мочеиспускании, учащенной мочеиспускание. В течение 10 лет - артериальная гипертензия. Настоящее ухудшение 5 дней назад: после переохлаждения появились вышеперечисленные жалобы. Обследовалась в медицинском кооперативе в городе.
· Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа бледная с землистым оттенком. В легких - везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 60 в мин. АД 190/130 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный над лоном. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице положителен с обеих сторон, больше справа.
· Диагноз: Хронич. цистит обострение. пиелонефрит
·
· Лечение хронического пиелонефрита. Реж им боль ного зависит от фазы заболевания. В период обострения больные хроническим пиелонефритом госпитализируются: со вторичным пиелонефритом — в урологическое отделе ние, с первичным — в терапевтическое или специализиро ванное нефрологическое отделение. Н азначается постельный реж им. По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нор мализации АД, уменьш ения или исчезновения симптомов ХПН реж им расш иряется. Необходимо соблюдение диеты — ограничить (исклю чить) острые, пряные, копченые продукты, приправы. Д иета больных хроническим пиелонефритом без арте риальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона, но исключает острые блюда и приправы, наваристые бульоны, крепкий кофе. Этим требованиям в наибольшей мере соответствует молочно растительная диета, а такж е мясо, отварная рыба, блюда из овощей и фрукты. При отсутствии противопоказаний рекомендуется при нимать до 2 -3 л жидкости в сутки. Особенно полезен клю к венный морс, так как он обладает антисептическим дей ствием. В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5 -8 г в сутки, а при наруш ении оттока мочи и артериальной ги пертензии — до 4 г в сутки. При развитии ХПН уменьш а ют количество белка в диете. При анемии показаны про дукты, богатые железом и кобальтом (яблоки, гранаты, зем ляника, клубника и др.). При всех формах и в любой стадии пиелонефрита рекомендуется включать в диету ар бузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным дей ствием и способствуют очищению мочевых путей от м ик робов, слизи, м елких конкрементов. М едикаментозная терапия 1. В фазе обострения. — А нт ибакт ериальная т ерапия. Рекомендую тся ан тибактериальны е препараты: азитромицин, ам икацин, ам оксициллин, ам пициллин, бензилпенициллин, ван- ком ицин, доксициклин, карбенициллин, кларитроми- цин, левофлоксацин, линком йцин, меропенем, оксацил- лин, цефазолин, цефепим, цефотаксим, эритромицин. П родолжительность лечения — в среднем 1 4 -3 0 дней, прекращ ается лечение при условии купирования обо стрения и отсутствия осложнений (сепсиса, паранеф рита). — А нт иагрегант ная терапия — дипиридамол по 25— 75 мг внутрь 3 раза в день (2 -3 недели), пентоксифил- лин, ацетилсалициловая кислота 125 мг/сут. — Д езинт оксикационная т ерапия — оральная дегид ратация (питье 2 -4 л/сут) или инфузионная терапия (5% раствор глю козы, физиологический раствор) 400— 800 мл в/в капельно, гемодез. — С пазм олит ическая т ерапия (при наличии болевого синдрома до его купирования) — дротаверина гидрохло рид по 40 мг 2—4 раза в день; папаверина гидрохлорид в/м или в/в струйно; баралгин, 5 мл в/в (при почечной колике) или 4 —6 мл 2% раствора дротаверина гидрохло рида в/м или в/в. — О перативное лечение — проводится по решению уро лога при наличии гнойно-деструктивного пиелонефри та, гидронефроза. — Ф ит от ерапия — брусничный лист, ты сячелистник, лист малины, ромаш ка, петруш ка, березовые почки — принимать в течение месяца. Ф итотерапия не относится к обязательным методам лечения. 2. В фазе рем иссии. Возможно проведение курсом противовоспалительной фитотерапии (см. выше), проводятся мероприятия по устранению причин обструкции мочевых путей (хирур гическое лечение).
Рокомендации: Диспансерное наблюдение пациентов осущ ествляется в поликлиниках по месту ж ительства терапевтом или уро логом. Осмотр пациента проводится после каждого обостре ния и затем 1 раз в 3 месяца с обязательными исследова ниями: ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, измерение АД, УЗИ почек и мочевого пузыря. Не реже 1 раза в год и всегда после обострения.
· ЗАДАЧА №14
· Больная Д., 44 лет, повторно обратилась к фельдшеру ФАПа с жалобами на повышение температуры до 37,6оС, умеренные боли при глотании, потливость, общую слабость.
· Anamnesis morbi: больна в течение двух недель, когда появилась боль при глотании, повысилась температура. Вызвала фельдшера, который после осмотра поставил диагноз «ангина», назначил антибиотики (амоксициллин 0,5г. 3р/д). Лечение получала в течение 6 дней, но без эффекта: состояние не улучшилось.
· Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на коже верхних и нижних конечностей – петехиальная сыпь. Температура тела 37,9оС. Пальпация грудины умеренно болезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Язык влажный, обложен у корня грязно-желтым налетом. Миндалины гипертрофированы, рыхлые, покрыты гнойными налетами. В легких – без особенностей. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 96 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка – по краю реберной дуги. Стул, диурез – в норме.
· ОАК: Нb - 79 г/л, Эr - 3,1х1012/л; ЦП - 0,75; Lc - 8,2 х109/л, бластные клетки - 88%, тромбоциты - 12 х109/л.
· При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
· Диагноз: Острый лейкоз.
· ДМИ: Биохимический анализ крови, стернальная пункция, для установления варианта лейкоза - цитохимическое исследование клеток костного мозга.
· Лечение: Лечение острого лей ко за
· 1. Лечебный режим. Необходима госпитализация в специализированное гематологическое отделение. Постельный режим и тщательный уход за больным. Питание должно быть высококалорийным, обогащенным витаминами и микроэлементами.
· 2. Лечение.
· Для индукции ремиссии:
· Винкристин, Преднизолон, Рубомицин
· Для консолидации ремиссии назначают препараты в разных сочетаниях: циклофосфан, винкристин, цитозар, преднизолон (СОАР).
· Циклофосфан, адриабластин, винкристин, преднизолон (CHOP).
· Меркаптопурин, винкристин, метатрексат, преднизолон (POMP).
· 3. Дезинтоксикационная терапия: используются в/в капельно: гемодез 400 мл, 5% раствор глюкозы 500 мл,
· раствор Рингера 500 мл, 10% раствор альбумина 100—150 мл.
· 4. Иммунотерапия: интерферон, реаферон.
· 5. Трансплантация костного мозга.
· 6. Лечение инфекцонны х осложнений: помещение больного в асептическую палату; назначение антибиотиков широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины + цефалоспорины), противогрибковые препараты, антивирусные препараты — ацикловир.
· 7. Лечение анемии: при выявлении эритроцитов ниже 2,5х1012/л и гемоглобина ниже 80 г/л — переливание эритроцитарной массы.
· 8. Лечение геморрагического синдрома: переливание тромбоцитов от ближайших родственников свежезамороженной плазмы в /в струйно, в/в капельно аминокапроновой кислоты 1 0 0 -1 5 0 мл 5% раствора
ЗАДАЧА №15
Больной 22 лет жалуется на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание (суточный диурез около 6 литров), значительное уменьшение массы тела и снижение работоспособности. Заболевание развилось в течение 3-х месяцев после перенесенного гриппа.
Объективно: рост 178 см, масса тела 62 кг. Телосложение астеническое. Кожа сухая, в области спины - поверхностная пиодермия. В лёгких - дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps 86 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен. АД 115/80 мм рт. ст. Определяется кровоточивость десен. Печень у края реберной дуги, безболезненная при пальпации.
ОТВЕТ:
Диагноз: Сахарный диабет (ИЗСД или I тип).
СД I типа- Действия ß клеток ПЖ, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.
Лечение:
· Должно проводиться эндокринологом в условиях специализированного отделения.
· Пожизненное амбулаторное наблюдение, контроль гликемии.
· Физическая активность (утренняя зарядка, дозированная ходьба и т.п.)
· Диета №9.
· Заместительная терапия инсулином (Актрапид, инсуман рапид)
ЗАДАЧА №16
Пациент К. 47 лет находится на лечении в стационаре 17 дней по поводу внебольничной правосторонней пневмонии, лечится антибиотиками, но особого улучшения в состоянии не отмечает. Продолжает беспокоить слабость, плохой аппетит, потливость, головная боль, повышение температуры до 380 С.
Anamnesis morbi: страдает хроническим алкоголизмом. Сегодня у него появился сильный кашель, с большим выделением гнойной мокроты около 350 мл. с неприятным запахом. После чего состояние улучшилось: уменьшилась слабость, появился аппетит, снизилась температура.
Объективно: состояние средней тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Перкуторно в правой подлопаточной области на фоне ясного легочного звука определяется участок с тимпаническим звуком, здесь же выслушивается амфорическое дыхание. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 96 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Диагноз: Острый абсцесс нижней доли правого легкого.
Абсцесс - гнойное расплавление очага в легочной ткани с формированием ограниченной полости.
Лечение:
Консервативное: госпитализация.
Режим: разумно активный, при снижении t° тела - Р2, занятия лечебной и гигиенической гимнастикой.
Питание: калорийное, разнообразное с большим содержанием белка, витаминов. Витамины назначаются и в лекарственных формах (аскорбиновая кислота до 2 гр в дн В1 В6 В12)
Антибактериальные препараты:
· В полость абсцесса
· Эндобронхиально
· Парентерально (в/в)
Цефалоспорины III – IV покаления: Цефотаксим (Клафоран) до 12г/сут, Цефтазидим до 2-4 г, Цефтриаксон до 4гр/сут, Цефпиром 2г/сут, Имипинем 3г/сут
Фторхинолоны: Офлоксацин 0,2-0,4 г в/в × 2р/дн, Ципрофлоксацин 0,4 в/в × 2р/дн
Комбинации а/б:
· Цефалоспорины III покаления (Клафоран) + Клиндамицин
· Ампицилин + Клиндамицин
· Цефалоспорины III покаления (Клафоран) + Метронидазол
· Цефалоспорины III покаления (Клафоран) + Аминогликозиды
Длительность терапии в среднем 42-56 дней.
Дезинтоксикационная терапия:
· 1-2 литра в сутки: физ. Раствор, 5% глюкоза, Реополиглюкин солевые растворы (дисоль, трисоль, ацесоль) и т.д. инфузии белков и смесей аминокислот.
· Гемосорбция
· Плазмоферез
· УФО крови
Дренирование деструктивной полости:
· Муколитики и отхаркивающие: бромгексин по 16мг × 3-4 р/дн, Амброксол внутрь,в/м, в/в или ингаляционно, Ацетилцистеин и др.
· Постуральный дренаж
· Трахеобронхиальные санации и лечебные бронхоскопии
· Пункция абсцесса с промыванием полости растворами антисептиков и введением в полость а/б
Коррекция иммунологических нарушений:
Лечение осложнений хирургическое: при неэффективности консервативного лечения или частом кровохарканье и кровотечении - резекция легкого.
ЗАДАЧА №17
К фельдшеру обратилась пациентка 18 лет с жалобами на повышение температуры тела до 37,5°С, общую слабость, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения.
В анамнезе: частые ангины, последний раз - две недели назад.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Температура тела 37,4°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: левая – в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; правая – в IV межреберье по правому краю грудины; верхняя – по верхнему краю III ребра по окологрудинной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке - нежный систолический шум. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы (II степени), рыхлые, налетов нет. Абдоминальной патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме.
Диагноз: ОРЛ: ревматический эндомиокардит.
Лечение: лечится в стационаре. Диета богатая калием (сухофрукты, печеный картофель). Диета №10
А/б: пенициллины (бензилпенициллин 7-10 дн), может до 14 с последующим переходом на дюрантные формы Бензотин-бензилпенициллин (Ретарпен) или амоксицилин. Если пациент не переносит пенициллины, назначаю макролиды (Эритромицин), цефалоспорины (Цефазолин, Цефтриаксон), мензокамины (Менкамицин, Клиндамицин), НПВП.
Профилактика:
1) Первичная: своевременное и адекватное печение фарингитов и ангины.
2) Вторичная: у лиц перенесших ОРЛ для круглогодичной профилактики - Бициллин-1 (2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней)
Бензатин-пенициллин (Окстенциллин, Ретарпен) глубоко в/м 1 раз в 3 недели, круглогодично в течении 5 лет после последней атаки. Взрослые и дети ст 12 лет - 3,4 млн ЕД; дети с массой тела больше 27 кг - 1,2 млн ЕД; дети с массой тела меньше 27 кг - 60000 ЕД
Длительность вторичной профилактики ОРЛ:
· Без кардита: 5 лет после последней атаки или до 18 летнкего возраста
· Излеченный кардит без порока: 10 лет после последней атаки или до 25 лет
· Порок сердца: пожизненно
· Оперированный порок сердца: пожизненно
· ЗАДАЧА №18
·
· Пациентка Г, 39 лет.
· Жалобы на головную боль в затылочной области, головокружение, общую слабость, боль в поясничной области, периодически — субфебрильную температуру.
· Anamnesis morbi: последние 5 лет лечилась по поводу цистита. Ухудшение наступило 2 недели назад после переохлаждения.
· Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, пастозность лица. ЧДД 16 в 1 мин. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: левая граница сердца на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье, остальные – в пределах нормы. Аускультативно: на верхушке сердца I тон ослаблен, выслушивается систолический шум; на аорте акцепт II тона. АД 190/105 мм рт. ст. Живот обычный формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.
· OAK: Эr - 4,8x1012 /л, Нb - 136 г/л, Lc - 7,4х109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 52%, лимфоциты - 28%, моноциты - 12%,СОЭ - 19 мм/ч.
· ОАМ: относительная плотность 1012, белок - 0,14 г/л, лейкоциты - 8-10 в п/зр, эпителий 12-15 в п/зр.
· Диагноз: правосторонний пиелонефрит
Лечение хронического пиелонефрита. Реж им боль ного зависит от фазы заболевания. В период обострения больные хроническим пиелонефритом госпитализируются: со вторичным пиелонефритом — в урологическое отделе ние, с первичным — в терапевтическое или специализиро ванное нефрологическое отделение. Н азначается постельный реж им. По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нор мализации АД, уменьш ения или исчезновения симптомов ХПН реж им расш иряется. Необходимо соблюдение диеты — ограничить (исклю чить) острые, пряные, копченые продукты, приправы. Д иета больных хроническим пиелонефритом без арте риальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона, но исключает острые блюда и приправы, наваристые бульоны, крепкий кофе. Этим требованиям в наибольшей мере соответствует молочно растительная диета, а такж е мясо, отварная рыба, блюда из овощей и фрукты. При отсутствии противопоказаний рекомендуется при нимать до 2 -3 л жидкости в сутки. Особенно полезен клю к венный морс, так как он обладает антисептическим дей ствием. В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5 -8 г в сутки, а при наруш ении оттока мочи и артериальной ги пертензии — до 4 г в сутки. При развитии ХПН уменьш а ют количество белка в диете. При анемии показаны про дукты, богатые железом и кобальтом (яблоки, гранаты, зем ляника, клубника и др.). При всех формах и в любой стадии пиелонефрита рекомендуется включать в диету ар бузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным дей ствием и способствуют очищению мочевых путей от м ик робов, слизи, м елких конкрементов. М едикаментозная терапия 1. В фазе обострения. — А нт ибакт ериальная т ерапия. Рекомендую тся ан тибактериальны е препараты: азитромицин, ам икацин, ам оксициллин, ам пициллин, бензилпенициллин, ван- ком ицин, доксициклин, карбенициллин, кларитроми- цин, левофлоксацин, линком йцин, меропенем, оксацил- лин, цефазолин, цефепим, цефотаксим, эритромицин. П родолжительность лечения — в среднем 1 4 -3 0 дней, прекращ ается лечение при условии купирования обо стрения и отсутствия осложнений (сепсиса, паранеф рита). — А нт иагрегант ная терапия — дипиридамол по 25— 75 мг внутрь 3 раза в день (2 -3 недели), пентоксифил- лин, ацетилсалициловая кислота 125 мг/сут. — Д езинт оксикационная т ерапия — оральная дегид ратация (питье 2 -4 л/сут) или инфузионная терапия (5% раствор глю козы, физиологический раствор) 400— 800 мл в/в капельно, гемодез. — С пазм олит ическая т ерапия (при наличии болевого синдрома до его купирования) — дротаверина гидрохло рид по 40 мг 2—4 раза в день; папаверина гидрохлорид в/м или в/в струйно; баралгин, 5 мл в/в (при почечной колике) или 4 —6 мл 2% раствора дротаверина гидрохло рида в/м или в/в. — О перативное лечение — проводится по решению уро лога при наличии гнойно-деструктивного пиелонефри та, гидронефроза. — Ф ит от ерапия — брусничный лист, ты сячелистник, лист малины, ромаш ка, петруш ка, березовые почки — принимать в течение месяца. Ф итотерапия не относится к обязательным методам лечения. 2. В фазе рем иссии. Возможно проведение курсом противовоспалительной фитотерапии (см. выше), проводятся мероприятия по устранению причин обструкции мочевых путей (хирур гическое лечение).
Рекомендации: Диспансерное наблюдение пациентов осущ ествляется в поликлиниках по месту ж ительства терапевтом или уро логом. Осмотр пациента проводится после каждого обостре ния и затем 1 раз в 3 месяца с обязательными исследова ниями: ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, измерение АД, УЗИ почек и мочевого пузыря. Не реже 1 раза в год и всегда после обострения.
ЗАДАЧА №19
Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру ФАПа с жалобами на ежедневные приступы удушья до 4 раз в день, купирующиеся сальбутамолом, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты.
Anamnesis morbi: больна 3 года, данные приступы удушья возникают ежегодно в июне месяце, в июле - все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.
Имеет двоих детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Положение активное. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, легкий диффузный цианоз. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, втяжение межреберных промежутков. Дыхание громкое, шумное, свистящее, одышка экспираторного типа, ЧДД 20 в мин. При перкуссии над всей поверхностью легких - коробочный звук, нижняя граница по средне подмышечной линии - на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне везикулярного дыхания выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 92 в мин., АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии - 70% от должной.
Диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, умеренная (персистирующая), фаза обострения. Эмфизема легких.
1. Обучение пациентов.
2. Элиминация (изгнание факторов риска) – обязательное лечение больных с БА.
3. Медикаментозная терапия:
- базисная (для контроля над заболеванием).
- симптоматическая (средства неотложной помощи).
Базисная терапия:
1. Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС): уменьшают отек и гиперсекрецию слизи. Назначают на ранних этапах лечения (при легкой персистирующей БА) продолжают длительно.
- Бекламетазон дипропионат (Бекотид)
- Будесонид (Пульмикорт)
- Флютиказона пропионат (Фликсотид)
Побочные эффекты:
- Дисфония
- кондидоз ротоглотки
- раздражение глотки и кашель.
2. Пероральные ГКС: при тяжелом течении БА, неэффективности высоких доз ИКГС.
- Преднизалон (Метипред, Метилпреднизалон)
- Триамцинолон (Берликорт, Кенокорт, Палькортолон)
Начинают с 20 – 40 мг/сут в течении 7-10 дней с последующим постепенным снижением дозы.
Побочные эффекты и осложнения:
- кушингоидный синдром (лунообразное лицо, отложение жира в области живота, шейного отдела позвоночника, груди).
- эмоциональная лабильность, иногда психозы.
- багрово-фиолетовые стрии кожи, атрофия мышц.
- остеопороз
- эрозии и язвы желудка и 12-ти п.к.
- стероидный СД
- артериальная гипертензия
- задержка натрия с развитием отеков.
- катаракта.
3. Ингаляционные β2-агонисты длительного действия
- Формотерол 1-2 дозы, каждые 12 часов
- Сальнетерол 25 мкг (для профилактики приступов 2 ингаляции 2 р/д) утром и вечером: для профилактики бронхоспазма, спровоцированного физической нагрузкой – ингаляции за 30-60 минут перед физ.нагрузкой при лечении тяжелой формы БА по 100 мкг 2 р/д.
Комбинированные препараты:
- Симбикорт (Будесонид 80/160 мкг + форматерол 4,5 мкг 1-2 дозы 2 р/д)
- Серетин (Флутиказон 50/125/250 мкг + сольметерол 24 мкг) 1-2 дозы 2 р/д.
4.Кромоны: предупреждают дегрануляцию тучных клеток.
- Кромогликат (Интал) по 200 мг 4 р/д
- Недокромил (Тайлед) 2 мг во флаконах по 56 и 112 доз; 2 ингаляции 4 мг 4 р/д.
5.Антилейкотриеновые препараты: при аспириновой БА
- Зилеутон таб. 300, 600 мг по 1, 6 – 2,4 г/сут
- Зафирлукаст (Аколат) таб по 20, 40 суточная 40-160 мг в 2 приема.
- Монтелукаст (Сингуляр) таб по 5, 10 мг 1р/д на ночь
6.Метиллксантины:
Первое поколение – время действия 12 часов
- Ретафил 200, 300 мг
- Тео-Дур 200 мг
- Вентакс 100,200,300 мг
- Теопек 100,200, 300 мг
Второе поколоение – вр действия 24 час
- Неотеопек 300 мг
- Эуфилонг 250, 375 мг
Побочные эффекты: тошнота и рвота, возбуждение, аритмия.
7.Специфическая иммунотерапия (СИТ): эффективна при БА, вызванной пыльцевыми аллергенами, домашними клещами, перхотью животных, возможно грибковыми и пищевыми аллергенами.
Нетрадиционные методы(в качестве дополнения к базисной): акупунктура, гомеопатия, спелеотерапия, дыхание по Бутейко.
Комбинация ИГКС и пролонгированного β2 –агониста – новый «золотой стандарт» терапии БА.
Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести БА.
Ступень первая: Интермиттирующая БА (β2-агонисты длительного действия).
Ступень вторая: Легкая персистирующая БА. Ингаляционный ГКС
Ступень третья: Персистирующая БА средней степени тяжести. Ингаляционный ГКС + ингаляционный β2-агонист длительного действия.
Ступень четвертая: Тяжелая персистирующая БА. Ингаляционный ГКС + ингаляционный β2-агонист длительного действия + один или более из следующих препаратов: теофилин замедленного высвобождения, антилекотриеновый препарат, β2-агонист пероральный ГКС
ЗАДАЧА №20
Фельдшер вызван на дом к больной Н., 20 лет.
Жалобы на боли в коленных, голеностопных, плечевых суставах, высокую температуру.
Anamnesis morbi: заболела остро: накануне вечером поднялась температура до 39°С, появились боли в коленных суставах, утром присоединились боли в плечевых и голеностопных суставах.
2 недели назад больная перенесла ангину.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела 39°С. Кожа
влажная, горячая на ощупь. Отмечается припухлость, покраснение кожи над коленными суставами, резкая болезненность при движении. В легких - дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 115 в мин. АД 115/60 мм рт. ст. Есть кариозные зубы. Миндалины увеличены, налетов нет. Абдоминальной патологии не выявлено.
Диагноз: ОРЛ: ревматический полиартрит.
Принципы лечения: Лечение: лечится в стационаре. Диета богатая калием (сухофрукты, печеный картофель). Диета №10
А/б: пенициллины (бензилпенициллин 7-10 дн), может до 14 с последующим переходом на дюрантные формы Бензотин-бензилпенициллин (Ретарпен) или амоксицилин. Если пациент не переносит пенициллины, назначаю макролиды (Эритромицин), цефалоспорины (Цефазолин, Цефтриаксон), мензокамины (Менкамицин, Клиндамицин), НПВП.
Профилактика:
1) Первичная: своевременное и адекватное печение фарингитов и ангины.
2) Вторичная: у лиц перенесших ОРЛ для круглогодичной профилактики - Бициллин-1 (2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней)
Бензатин-пенициллин (Окстенциллин, Ретарпен) глубоко в/м 1 раз в 3 недели, круглогодично в течении 5 лет после последней атаки. Взрослые и дети ст 12 лет - 3,4 млн ЕД; дети с массой тела больше 27 кг - 1,2 млн ЕД; дети с массой тела меньше 27 кг - 60000 ЕД
Длительность вторичной профилактики ОРЛ:
· Без кардита: 5 лет после последней атаки или до 18 летнкего возраста
· Излеченный кардит без порока: 10 лет после последней атаки или до 25 лет
· Порок сердца: пожизненно
· Оперированный порок сердца: пожизненно
ЗАДАЧА №21
Больной Б., 58 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения.
Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,90С. Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки субъиктеричные, следы расчесов на коже. В правом носовом ходе - корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие. Язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди - 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка - расширенные и извитые подкожные вены.
Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленое. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень +5 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, умеренно болезненная, плотная, поверхность неровная, край заострён. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.
Диагноз: цирроз печени, алкогольного генеза, крупноузловой, обострение. Портальная Гипертензия декомпенсация, асцит.
Лечение Режим постельный
· Диета № 5, достаточное количество витаминов, белка, углеводов, ограничение жиров. Пища преимущественно молочно-растительная. Запрещают острые, жареные и маринованные блюда. Питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки)
· Гепатопротекторы: эссенциале
· Ненасыщенные жирные кислоты
· Витамины группы В, железо
· Трансплантация печени
· При холестатической форме: Урсодезоксихолиевая кислота (Урсосан)
· Инфузионная терапия: Глюзокавитиминная смесь, Гемодез
· Метаболические средства: Орнитин-аспарат
· Слабительные: Лактулоза
· Диуретики: Верошпирон, Торасемид (Диувер)
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При стойкой утрате трудоспособности следует решить вопрос о переводе больного на инвалидность
ЗАДАЧА №22
Вы - фельдшер бригады скорой и неотложной медицинской помощи, работаете без врача. Обслуживаете вызов к больной К., 75 лет, предъявляющей жалобы на боли за грудиной давящего характера, отдающие в левую руку и левую подлопаточную область, возникшие после психоэмоционального напряжения. Боли длятся 10 мин, не прошли от 30 капель корвалола. Характеристика болевого приступа не изменилась по сравнению с привычными приступами. Так же беспокоит небольшая головная боль в затылочной области. Страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет, регулярно не лечится.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает хорошо. Кожные покровы умеренной влажности, акроцианоз. В лёгких – везикулярное дыхание. АД 180/90 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 92 в мин., систолический шум в 1 точке аускультации и над аортой, акцент II тона над аортой. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень и селезёнка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Диагноз: ИБС стабильная стенокардия впервые выявленная
Лечение стенокардии Неотложная помощь при приступе стенокардии V Дать увлаж ненны й кислород и 1 -2 таблетки нитро глицерина подязык. V Если нет эффекта, через 3 -5 минут дать повторно 1 таб летку нитроглицерина под язы к. V Если нет эффекта, через 3—5 минут еще 1 таблетку нит роглицерина (но не более трех). V Если нет эффекта, под контролем АД ввести внутри венно медленно 2—4 мл 50% раствора анальгина с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. V Если нет эффекта: — ввести внутривенно 20 мг промедола с 5 мг дроперидола и с 10 мл изотонического раствора на трия хлорида; — дать разж евать 0,25 г ацетилсалициловой кис лоты. Примечание. П ри сниж ении Аде (< 100 мм рт. ст.) применение нитроглицерина прекратить. Д ля уменьшения боли вследствие приема нитроглицерина дать 1 таблетку валидола под язы к, горячий чай, молсидомин, цитрамон. При сильной головной боли заменить нитроглицерин на сиднофарм или карватон. Если через 1 5 -2 0 минут после приема нитроглицерина приступы не прекратятся, стенокардия рассматривается как нестабильная. Лечение стабильной стенокардии напряжения Ц ели леч ен и я: S улучш ение качества ж изни за счет уменьш ения частоты, интенсивности ангинозных приступов и повыш ения толерантности к физической на грузке; S уменьшение частоты возникновения и продол жительности эпизодов иш емии миокарда; ■S улучшение прогноза за счет предотвращ ения прогрессирования ИБС, наруш ений сердечного ритма и проводимости и ХСН. Д ля достиж ения целей лечения пациентов со стабиль ной стенокардией необходимо уменьш ить несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его достав кой по коронарным артериям. Медикаментозная терапия 1. А нт иагрегат ная т ерапия. А цетилсалициловая кис лота в дозе75—150 м г/сутки. П ри непереносимости аспи рина — клопидогрел в дозе 75 мг в сутки. 2. Гиполипидем ическая т ерапия. Симвастатин по 10— 40 мг в сутки, ловастатин по 1 0 -4 0 мг в сутки. Рецепты, см. «Атеросклероз». 3. А нт иангиналъны е препараты. Бетаблокаторы: про- пранолол 2 0 -8 0 мг 2 раза в сутки, метопролол 5 0 -2 0 0 мг в сутки, атенолол 50—200 мг в сутки, бисопролол 2,5 -1 0 мг в сутки. 4. Ант агонист ы кальция (П ри непереносимости бе- т аблокат оров) Н е назначат ь ант агонист ы кальция ко рот кого дейст вия! Кордипин-XL. 5. Н ит рат ы. Нитроглицерин по 0,5 -1,5 мг под язы к при приступах стенокардии,изосорбида динитрат (нитросор- бид) по 2 0 -8 0 мг в сутки, изосорбида мононитрат (моно- чинкве, оликад ретард, эфокс-лонг) по 40—120 мг в сутки. 6. Нитрат оподобные препараты (периферические ва- зодилат оры прямого дейст вия) молсидомин (корватон, сиднофарм) по 2 -1 2 мг в сутки. Противопоказания к применению нитратов Абсолютные: У повыш енная чувствительность к нитратам; S вы раж енная артериальная гипотензия; У гиповолемия; У левожелудочковая недостаточность с низким ко- нечно-диастолическим давлением в левом ж елу дочке; У констриктивны й перикардит; геморрагический инсульт. От носит ельные: У ортостатическая артериальная гипотензия; У гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией путей оттока; S выраж енный стеноз аорты или левого атриовен трикулярного отверстия; S повышение внутричерепного давл