Пролежни. Понятие. Причины образования и места локализации.
«Пролежень» - это язвенно – некротический процесс, происходящий в тканях вследствие следующих факторов:
1. длительное (более 1-2 часов) давление в области костных выступов
2. повреждение мягких тканей от трения;
3. повреждение тканей от сдвига.
Давление в области костных выступов. Повышенное поверхностное и слишком длительное время его воздействия вследствие сдавливания кровеносных сосудов приводят к уменьшению кровоснабжения тканей и как результат – к нарушению обмена веществ, возрастающей ишемии в тканях, а впоследствии – к развитию некроза. Этот фактор является преимущественным в развитии пролежней.
Повреждение тканей от трения. Возникает при неправильной технике перемещения пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение усиливается при чрезмерном увлажнении кожи и приводит к травме кожи и более глубоко лежащих тканей.
Повреждение тканей от сдвига. Термином «сдвиг» обозначается касательное перемещение слоёв кожи друг относительно друга, в результате которого кровеносные сосуды также суживаются и сжимаются, а потом рвутся. Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Такую ситуацию можно наблюдать, когда пациент «съезжает» с подушек при неправильном расположении.
Внутренние факторы риска
| Обратимые | Необратимые |
| - истощение - ограниченная подвижность - анемия - недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты - обезвоживание - гипотензия - недержание мочи и/или кала - неврологические расстройства (сенсорные, двигательные) | - старческий возраст |
| Обратимые | Необратимые |
| - нарушение периферического кровообращения - истонченная кожа - беспокойство - спутанное сознание - кома |
Внешние факторы риска
| Обратимые | Необратимые |
| - плохой гигиенический уход - складки на постельном и/или нательном белье - поручни кровати - средства фиксации пациента - травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости - повреждения спинного мозга - применение цитостатических лекарственных средств - неправильная техника перемещения пациента в кровати | - обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч. |
Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
1. Телосложение: среднее – 0, выше среднего – 1, ожирение – 2, ниже среднего – 3.
2. Тип кожи, зоны визуального риска: здоровая – 0, «папиросная бумага», сухая – 1, отёчная – 2, липкая (повышенная температура), изменён цвет, трещины, пятна – 3.
3. Пол: мужской – 1, женский – 2,
4. Возраст: 14 – 49 лет – 1, 50 – 64 года – 2, 65 – 74 года – 3, 75 – 81 год – 4, старше 81 года – 5.
5. Особые факторы: курение – 1, анемия – 2, сердечная недостаточность, болезни периферических сосудов – 5, терминальная кахексия – 8.
6. Недержание: полный контроль – 0, периодическое – 1, мочеотделение через катетер и недержание кала – 2, недержание мочи и кала – 3.
7. Подвижность: полная – 0, беспокойство, суетливость – 1, апатичность – 2, ограниченная подвижность 3, инертность, инвалидное кресло – 4, прикованность к креслу – 5.
8. Аппетит: средний – 0, плохой – 1, питание зондовое либо жидкое – 2, парентеральное – 3, анорексия – 4,
9. Неврологические расстройства: диабет, множественный склероз – 4, инсульт, моторные и сенсорные нарушения, параплегия – 6.
10. Оперативные вмешательства: (продолжительностью более 2 часов) - 5.
11. Лекарственная терапия: цитостатические препараты – 4,, глюкокортекоиды, нестероидные противовоспалительные средства – 5.
Баллы по шкале Ватерлоу
суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
- нет риска - 1-9 баллов,
- есть риск - 10 баллов,
- высокая степень риска - 15 баллов,
- очень высокая степень риска - 20 баллов.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным. Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.
Места появления пролежней
В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток
Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.
Клиническая картина и особенности диагностики
Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:
1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.
3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.
Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:
1) гнойное отделяемое;
2) боль, отечность краев раны.
Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.
Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).
Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.