Мозговая организация речевой функциональной системы.
Для нормальной речевой деятельности необходима слаженная работа корковых, подкорковых, стволовых и периферических структур нервной системы. Речевая функциональная система включает большое число афферентных и эфферентных звеньев. В речевой деятельности принимают участие зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический анализаторы. Большое значение имеет сохранная иннервация мышц языка, гортани,мягкого неба,состояние придаточных пазух и полости рта. Основную роль в формировании речи играет доминантное полушарие (левое – у правшей). Субдоминантное полушарие вместе со стволовыми центрами и экстрапирамидной системой обеспечивает просодические характеристики речи: ритм, темп, интонацию.
Физиологическими основами речи является функциональное взаимодействие сложного комплекса мозговых образований:
моторного центра Брока, сенсорного центра Вернике, центров письма, оптического, центров речевой памяти и заученных движений.
Моторный центр речи (центр Брока) находится в задней части нижней лобной извилины доминантного полушария. Он является центром речевого праксиса, обеспечивая анализ кинестетических импульсов от речедвигательных мышц, хранение и воспроизведение «образов» речевых автоматизмов. Центр Брока тесно взаимодействует спроекционной зоной губ, языкаи гортани в нижних отделах передней центральной извилины.
Акустико-гностический сенсорный центр речи (центр Вернике) расположен в задних отделах верхней височной извилины слева, в глубине латеральной борозды. Он обеспечивает распознавание и хранение звуковых образов речи.
В письме принимают участие речеслуховой, речедвигательный, зрительный, общедвигательный анализаторы. Центр письменной речи расположен в заднем отделе средней лобной извилины рядом с проекцией кисти в передней центральной извилине. Этот центр функционально связан с центром Брока и обеспечивает автоматизм письма.
|
|
В чтении участвуют зрительный,слуховой и кинестетический анализаторы. Мозговой основой чтения является нижняя теменная долька,а также заднелобные, височные и затылочные отделы коры доминантного полушария.
Речевые расстройства в детском возрасте, связанные с органическим поражением ЦНС: классификация и клиническая диагностика.
В детском возрасте речевые расстройства в зависимости от причин их возникновения можно разделить на следующие группы.
I. Речевые расстройства, связанные с органическим поражением центральной нервной системы. В зависимости от уровня поражения речевой системы они делятся на:
афазии — распад всех компонентов речи в результате поражения корковых речевых зон. Согласно классификации А. Р. Лурия выделяют семь форм афазии:с енсорная; акустико-мнестическая;оптико-мнестическая;семантическая; афферентная моторная;эфферентная моторная; динамическая.
алалии — системное недоразвитие речи в результате поражения корковых речевых зон в доречевом периоде; моторная и сенсорная
дизартрии — нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. В зависимости от локализации поражения выделяют несколько форм дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, мозжечковую, подкорковую, экстрапирамидная и дизартрия стертая форма
|
|
II. Речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной нервной системы:
1. заикание;
2. мутизм и сурдомутизм.
III. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия).
IV. Задержки речевого развития различного происхождения (прр недоношенности, при тяжелых заболеваниях внутренних органов педагогической запущенности и т.д.).
ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ
Исследование устной экспрессивной речи. Пациента просят пересказать рассказ, повторить слова, фразы, скороговорки. При этом обращают внимание на речевую активность, интонации, правильность построения фраз, подбор слов, наличие литеральных и вербальных парафазий, аграмматизмов, персевераций. Исследуют рядовую речь (посчитать от одного до десяти в прямом и обратном порядке, дни недели, месяцы, окончить начатую пословицу).
Исследование устной импрессивной речи. Предлагают показать называемые предметы, находящиеся в поле зрения (чем пишут?), выполнить указания (показать язык, зажмурить глаза), исправить неправильно составленные грамматическиипо смыслу предложения, объяснить смысл метафор («золотое сердце»,«один вполе невоин»).Оценка понимания сложных многозвеньевых инструкций (подойдите к столу, возьмитестакан ипоставьте его на окно). Понимание атрибутивных конструкций (отец брата, брат отца; показать карандашом часы; нарисуйте круг под крестом; котлета съедена мальчиком; лисицу съелакурица). Понимание обозначения времени (пятьминутвосьмого, без пя- ти восемь; показать время на стрелочных часах).
|
|
Исследование письма. Письмо под диктовку. Переписывание печатного и рукописного текста. Автоматизированное письмо (написать свои фамилию, имя, отчество, рядчисел, дни недели). Написать название показываемыхпредметов. Письменные ответы на устные вопросы. Исследование чтения. Понимание письменной речи. Идентификация предметов по их названиям, которые написаны на карточках. Понимание смысла написанных слов, цифр, фраз разной сложности. Выполнение письменных инструкций (закрыть глаза, поднять руку). Чтение вслух печатного и рукописного текста, отдельных букв, слогов, слов, коротких и длинных фраз. Сравнение понимания речи устной и письменной (при идентичных текстах)
Афазия: этиология, патогенез, клинические формы.
Афазия – полная или частичная утрата ранее сформированной речи, связанная с локальными поражениями «речевых зон» головного мозга в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, опухоли, нарушения мозгового кровообращения, воспалительных процессов.
Афазия представляет собой системное расстройство речевой функции и проявляется в виде нарушения фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственнойречи и понимания обращенной речи при сохранности элементарных форм слуха и движений артикуляционного аппарата.
Согласно классификации А. Р. Лурия выделяют семь форм афазии:
· сенсорная;
· акустико-мнестическая;
· оптико-мнестическая;
. семантическая;
· афферентная моторная;
· эфферентная моторная;
· динамическая.
Сенсорная (акустико-гностическая)афазия возникает при поражении центра Вернике. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов. Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении центра Вернике больной не понимает обращенную речь. В менее грубых случаях перестает понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое). Особенно затруднено восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос» или «холост», поскольку звуки«г-к-х» и«с-з» они не различают; слова «забор-собор-запор» звучат для них одинаково. Из-за нарушения слухового контроля за собственной речью страдает экспрессивная речь. Речевое высказывание заменяется «словесной окрошкой», появляется «логорея» (обилие речевой продукции) как результат погони за «ускользающим звуком»; характерны «литеральные парафазии» (замена одних звуков другими). У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, поскольку им неясен смысл образца, подлежащего написанию; затруднено повторение услышанных слов; нарушено чтение из-за утраты контроля за пра- вильностью своей речи.
Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов левой височной доли. Фонематический слух сохранен, обращенную речь больной понимает, основной дефект проявляется в сфере речеслуховой памяти, ухудшается запоминание слов. Имеет место слабость акустических следов, т.е. больные перестают удерживать в памяти даже небольшие объемы воспринятой на слух информации. Поэтому в условиях, когда требуется запомнить длинную фразу, возникает вторичное непонимание. У таких больных снижена скорость переработки информации. С ними надо говорить медленно, с большими интервалами, т.к.у них возникает вторичное забывание. Нарушается понимание подтекста, иносказаний, аллегорий. В экспрессивной речи основным симптомом является словарный дефицит, вербальные парафазии.
Оптико-мнестическая (амнестическая) афазия возникает при поражении задневисочных ит еменно-затылочных отделов мозга. Характерны затруднения в назывании предметов. Сенсорно-моторные расстройства и нарушения оптической памяти отсутствуют.
В основе лежат два фактора: 1) дефекты оптического восприятия предмета, выделения его существенных признаков. Такой больной с трудом воспринимает схематическое изображение предметов; 2) патологическое состояние коры, затрудняющее выбор нужного слова из нескольких альтернатив. В клинической картине на первое место выступает постоянный поиск слов-наименований, обилие вербальных парафазий в устной спонтанной речи и отсутствие литеральных. Из всех функций речи больше всего нарушается номинативная функция. При попытке назвать какой-либо предмет эти больные перечисляют целую группу близких по значению слов. В отличие от сенсорной и акустико-мнестической афазий подсказка помогает (сохранен акустический гнозис). Распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связь между зрительным образом слов и их наименованием. В устной речи это проявляется в невозможности назвать предметы и попытках дать описание функционального назначения предмета («Ну, это то, чем пишут»). Хотя у этих больных нет явных зрительных гностических расстройств, они с трудом изображают даже элементарные объекты (стол, стул, дом). Этот дефект рисования связан с нарушением зрительных образов и входит в один комплекс симптомов с расстройством называния предметов. В чистом виде амнестическая афазия встречается редко, чаще как вариант акустико-мнестической афазии.
Семантическая афазия возникает при поражении коры третичных зон теменно-затылочной области. Проявляется неспособностью понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Слова в предложении объединены синтаксическими и грамматическими связями в определенные конструкции, в которых одно и то же слово имеет разное значение и смысл. При семантической афазии нарушается одновременное схватывание и понимание конструкции предложения, а, следовательно, и непосредственное узнавание значения слова. В импрессивной и экспрессивной речи больным доступны только простые конструкции. Они производят впечатление людей со снижением памяти, узким кругозором, растерявших знания и опыт. Утрачивается понимание метафор («каменное сердце», «железная рука»), пословиц, крылатых слов. Нарушаются аспекты речи, связанные с восприятием пространственныхсоотношений: конструкции с предлогами, сравни- тельные отношения, падежные конструкции, временные конструкции, выражения, в которых логически связанные слова далеко отнесены друг от друга, предложения с «переходными» глаголами. Понимание этих речевых конструкций основано на способности одновременно мысленно представить несколько событий и их отношение другк другу. Слово выпадает из системы грамматических понятий и воспринимается только как носитель непосредственного значения. В основе лежат дефекты пространственного восприятия. Такие больныемысленно не могут перевернуть предмет в пространстве, плохо ориентируются в географической карте, часах со стрелками.
Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной доли. Этот вид афазии связан с выпадением кинестети- ческого афферентного звена речевой системы. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в момент произнесения слова, не осознаются. Но кинестетическая речевая афферентация играет важную роль как при формировании речи уребенка, так и при произношении слов. Анализ письма детей под диктовку показал, что существует четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием. Если у обучающихся грамоте детей затруднить нормальную артикуляцию (например, попросить их открыть рот или прижать язык зубами), то резко возрастает число ошибок, поскольку артикуляция необходима им для анализа звукового состава слова. Из-за нарушения кинестетических ощущений расстраиваются тонкие артикуляционные движения, больные не могут найти нужное положение, размах, силу и направление движения губи языка при произнесении звуков и слов. Поэтому происходит замена звуков близкими поместу и способу происхождения (т-д-л-н, к-г-х, в-ф и др). Например, слово «халат» они произносят как «хадат», «слон» как «снол». У таких больных выявляются признаки оральной апраксии. Они не могут по заданию надуть щеки, высунуть язык, облизать губы, хотя непроизвольно эти движения легко выполняют; не могут быстро повторить подряд несколько гласных звуков, слова с большим числом согласных («пропеллер», «тротуар»).
Эфферентная моторная афазия возникает при поражении центра Брока. Главным дефектом являются трудности своевременного плавного переключения с одного артикуляционногодвижения на другое, трудности выполнения серийных двигательных актов. Отдельные звуки и слоги больной произносит верно, нослить их в слова не в состоянии из-за инертности уже произнесенных элементов речи. Возникают речевые персеверации. Дефекты переключений, персеверации сопровождаются нарушениями просодики: голос плохо модулирован, слоги равноударные, речь скандированная с бедными интонациями. Спонтанная речь изобилует штампами, стереотипами. Продуктивность ее резко снижена. В грубых случаях устная речь отсутствует полностью, замещаясь одним-двумя речевыми осколками-эмболами («черт возьми», «ну вот– ну вот»), эхолалиями. Даже при легких формах эфферентной моторной афазии больные не могут правильно произнести «трудные»в моторном отношении слова, словосочетания, скороговорки. При этой форме афазии нарушается конструкция фразы, появляются аграмматизмы. Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов, расположенных кпереди от зоны Брока. Сущность этого вида афазии хорошо передает ее первоначальное название – «дефект речевой инициативы».
Динамическая афазия связана с распадом внутренней речи, нарушением способности реализовать внутреннюю программу в развернутое речевое высказывание. Для речи характерны шаблоны, стереотипы, короткая «рубленая» фраза, длительные паузы между словами, смазанность интонационных оттенков; речь эмоционально невыразительная, медленная, содержит мало глаголов, местоимений, прилагательных, часто употребляются именительный падеж, вводные слова и союзы. Понимание обращенной речи не нарушено. В поведении больного обращает внимание снижение общей психической и двигательной активности, отсутствует вербальная активность. Больные сами не обращаются к окружающим с вопросами, при ответе используют слова вопроса.