В начале 90-х годов в СССР было 3,6 млн коек, 1,3 млн врачей и 2,5 млн средних медработников.. Обучало студентов 100 вузов, наукой занималось 100 НИИ. Наблюдался экстенсивный рост врачей, коек, но всего не хватало, т.к. медицина была направлена не на качество, а на количество. В это время в мире происходила НТР в медицине, повышались технология и качество лечения.
Затрачено на здравоохранение в 2011 г. 14 трлн 300 млрд руб, т.е. финансирование здравоохранения повысилось до 3% ВВП (в Москве уже сейчас финансирование составляет 10%). Но норма финансирования – 5%. Реально на 1 чел выделяется 915 руб вместо 8,5 тыс руб.
В 2011 г в ЛПУ страны работало 600 тыс. врачей, 1,5 млн средних медработников и всего занято 4 млн работников. С 1996 г. выпуск специалистов здравоохранения с высшим образованием увеличился в 2,5 раза и превысил потребность в них. Сестринского персонала выпускается только на 35% от потребности. Если за рубежом соотношение врачей и сестер составляет 1:4, то у нас 1:2.
2/3 объема массовой медицинской помощи оказывается на муниципальном уровне. В собственности муниципальных органов находится до 80% всех ЛПУ.
Укомплектованность первичного звена здравоохранения составляет всего 56%.
Обеспеченность врачебными кадрами в городе составляет 52,9%, а в сельской местности – лишь 10% т.е. в 5 раз меньше и составляет 12,2 на 100 тыс. населения (город – 60,0) Численность среднего медицинского персонала на селе в 2 раза меньше городского.
Всего врачей в стране 607 тыс., из них участковых лишь 56,0 тыс. (менее 10%).
Врачей общей практики (семейных) – 3940 чел. 30% участковых врачей не проходили специализацию более 5 лет. Средний возраст врачей первичного звена составляет 62 года.
Менее 50% молодых специалистов возвращаются в территории, откуда они приехали на учебу. В результате сложилась парадоксальная ситуация, когда половина выпускников, подготовленных за счет бюджетных средств, находят применение вне государственных и муниципальных учреждений, а часто и вне медицины, игнорируя свободные врачебные места в поликлиниках, больницах, станциях скорой помощи.
Удовлетворенность населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи и их доступность составляет от 12 до 20% по разным ее видам. В 2008 г. удовлетворенность ВТМП составляла 48% и ее получили 187,5 тыс. чел. Потребность в эндопротезировании крупных суставов в 300 тыс. в год удовлетворяется лишь у 20 тыс. чел., т.е. 6,7%. Потребность в коронарной ангиопластике 250 тыс. в год, а проводится 20 тыс. в то время как нетрудоспособность от сердечно-сосудистых заболеваний растет с 20,6% до 30,4%.
Отмечается упадок профилактического направления медицины, которой так славилась советская медицина, диспансеризации населения, прививок, диагностики и выявления ряда инфекционных заболеваний, особенно ВИЧ-инфекции.
Доля профилактических посещений в общем объеме амбулаторно-поликлинической помощи составляет всего 30% ит с каждым годом уменьшается.
Развитие современной медицины невозможно без соответствующей материально-технической базы, особенно при постоянном растущем спросе населения на более лучшую медицинскую помощь. Вместе с тем износ основных фондов учреждений здравоохранения составляет 58,5 %, износ зданий – 27,4%, медицинского оборудования и транспорта -65% (в сельской местности – 80%). Большая часть приборов эксплуатируется 15-20 лет. Неоднократно выработав свой ресурс, они не могут гарантировать надежное качество обследований до и после лечения. Потребность в новой медицинской техники удовлетворяется только на 30-40 %. Укомплектованность компьютерной техникой составляет 30% от потребности.
Отмечается низкая мотивация работников здравоохранения к улучшению качества медицинской помощи и профессиональному росту, что в основном связано с низкой зарплатой, которая в 2004 г. составляла 4730 руб.
Труд медицинского работника не связан в настоящее время с конечными результатами их деятельности.
Основные проблемы здравоохранения:
· Национальная система здравоохранения имеет низкую социально-экономическую эффективность:
- сохраняется экстенсивный тип развития здравоохранения: 70-80% всех расходов вкладывается в стационарную помощь и 20-30% - в поликлиническую, т.е. существует диспропорция между ПМСМ и специализированной медпомощью;
- уровень ПМСП крайне низок и имеет тенденцию к ухудшению;
- система ОМС не только не сдержала развитие стационарной помощи, а наоборот ее подстегнула и СМО, финансирующие страховую систему, ничего не теряют от такой ситуации.
· Только 3% из выделяемых на здравоохранение средств тратится на профилактику заболеваний. В результате сложилась парадоксальная ситуация: российское здравоохранение из системы сохранения здоровья населения превратилось в систему поддержания здоровья больных людей. Этому способствует сложившийся механизм финансирования ЛПУ, когда оплачивается не результат, а факт посещения врача или продолжительность пребывания в стационаре. Получается, что здравоохранение выгодно, чтобы больше было не здоровых, а больных – при такой модели здравоохранения не хватит никаких средств, а больных меньше не станет.
· Декларативность государственных гарантий в бесплатной медицинской помощи. Имеется несоответствие между обязательствами государства по предоставлению гражданам бесплатной медицинской помощи и выделяемыми на эти цели средства.
Финансирование здравоохранения в РФв 6-7 раз меньше, чем в Европейский странах.Например, стоимость 1-го больного в стационаре за 1 день у нас – 38 евро, в странах ЕЭС – 270 евро; 1-го посещения в поликлинике соответственно - 5,2 и 45 евро).
· Доля расходов на здравоохранение составляет 3,7% За счет федерального бюджета 60% (479,6 млрд руб) и ОМС -40% (192 млрд руб.). Финансирование медицинского обслуживания неработающего населения возложено на регионы (субъекты РФ), но они выделяют лишь 40% от установленных законом средств, от чего страдают социально незащищенные граждане – малообеспеченные, пенсионеры и инвалиды. Оплата медицинского обслуживания возлагается на работающее население и работодателей. В то же время стоимость медицинских услуг растет: за 5 лет выросла в 3 раза. Происходит по-тихому нерегулируемое замещение бесплатной государственной медицинской помощи частными расходами. Увеличивается неравенство возможностей различных слоев населения в получении медицинской помощи соответствующего качества.
· Реальный объем финансирования медицинской помощи в различных регионах отличается в 12 раз – от 1187 руб. в Дагестане до 20514 руб. в Чукотском автономном округе. В 48 из 90 субъектах РФ дефицит финансовых средств превышает 20%. Появилась тенденция местного планирования бюджета здравоохранения, игнорируя указания правительства, что снизило объемы и качество медицинской помощи в регионах.
· Существует 4 источника финансирования ЛПУ, в соответствии с которыми составляется такое же количество планов: федеральное, региональное, муниципальное и ОМС. Это привело к раздробленности здравоохранения в регионах, несоответствии планов и реальных объемов медицинской помощи.
· Сложившаяся двухканальная бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения и сметное содержание ЛПУ – неэффективны. Они не могут обеспечить качество медицинской помощи и рациональное использование средств ЛПУ для повышения доступности медицинской помощи. ОМС должна стать единственным источником финансирования медицинской помощи населению.
· Неэффективно используются выделяемые средства за здравоохранение: на поликлиническую службу – 30%, скорую помощь -10%, а на дорогую стационарную – 60% (на Западе – 35-50%). Уровень госпитализации составляет 20-21 на 1000 жителей, против 12-17 на Западе. Каждый 5-й житель проводит в больнице 16 дней вместо 5-8.
· Финансирование поликлиник происходит по остаточному принципу, что противоречит идеи создания ОМС - приоритетному развитию амбулаторно-поликлинической помощи.
· Рынок МУ не развивается, что связано с:
· (1) низким средним уровнем жизни подавляющей части населения, который не позволяет ему отвлекать заметные средства на оплату МУ;
· (2) отсутствием имиджа ЗОЖ у населения – в части его составляющей – «медицинской активности», т.е. профилактическая забота за поддержание своего здоровья не воспринимается населением и не ведет к увеличению выделения им средств в этом направлении;
· (3) рынок остается монопольным: преобладает бюджетное государственное финансирование;
· (4) низким уровнем материально-технической базы ЛПУ. Это стало причиной острого кризиса здравоохранения. Причины: при сохранении государственного монополизма в здравоохранении выделяются малые средства из госбюджета, отсутствуют возможности ЛПУ и медикам достаточно зарабатывать. Эти причины не дают развиться в здравоохранении и за счет его финансов рынку труда, рынку лекарств, медицинского оборудования и др.
· (5) Появившиеся первые частные медицинские кооперативы и малые предприятия во многом обязаны были в своем успехе доступу к современному оборудованию, дефицитным лекарствам, привлечению самых квалифицированных работников. Это привело к разделению квалифицированной медицинской помощи и доступ к ней стали иметь лишь обеспеченные люди, что усилило социальную напряженность в обществе.
.
- Пути реформирования системы здравоохранения в соответствии с законами рыночной экономики
В рыночной экономики должно сохраниться государственное регулирование системы здравоохранения для исключения монополизма и сохранения качества медицинской помощи.
Для преодоления сложившейся медико-экономической ситуации Правительство РФ в 2008 г. утвердило «Концепцию развития здравоохранения в РФ до 2020 г.».
А. Задачи модернизации системы здравоохранения:
- усиление профилактической направленности здравоохранения, формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к его сохранению, углубленной диспансеризации. Здоровье должно стать основной жизненной ценностью. Нужно формировать у населения мотивацию к личной ответственности за собственное здоровье, воспитывать у детей навыки здорового образа жизни.
- необходимо восстановить и расширить практику диспансерного наблюдения за больными. Особенно нужно улучшить диспансеризацию трудоспособного населения и лиц, проживающих в сельской местности.
- при оценке работы ЛПУ показатели профилактической работы должны стать приоритетными, для чего надо разработать систему экономического поощрения. Одно из эффективных направлений профилактической деятельности ЛПУ должно стать медико-санитарное просвещение. Неплохо найти способы экономического поощрения и граждан в укреплении их собственного здоровья;
- повышение эффективности работы учреждений здравоохранения и работающих в них медработников. В частности, необходимо ввести единую систему стандартизации медицинской помощи;
- медицинская помощь должна оказываться всем нуждающимся вне зависимости от места жительства по единым стандартам ее оказания. В стране должна быть единая система стандартов оказания медицинской помощи во всех регионах;
- улучшить доступность высокотехнологической медицинской помощи, расширить ее в 4 раза и удовлетворить 80% населения в этих видах помощи. Для чего создать центров оказания высокотехнологической помощи, в основном на базе существующих 79 НИИ и крупных клинических центрах сердечно-сосудистого профиля, хирургии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, репродуктивной технологии, эндокринологии. Финансирование этих центров осуществлять из федерального бюджета на основе государственного заказа, когда любой гражданин нашей страны может получить эту помощь в порядке очередности. Это поддержит население, особенно с невысокими доходами;
- необходим переход от управления расходами на здравоохранение (бюджетные средства и средства ОМС) к управлению результатами;
- необходимо обеспечить переход от сметного и бюджетно-страхового принципа финансирования ЛПУ к одноканальному финансированию по страховому принципу с оплатой всех расходов по полному тарифу на основе стандартов оказания медицинской помощи (протоколов ведения больных).
Кроме того задачи состоят в:
1) развитии медицинского страхования – ОМС и ДМС:
- четкое выделение бесплатного минимального объема оказания медицинских услуг, а остальное – за доплаты за лечение; перевод дорогостоящих медицинских технологий на платную основу;
- дополнительным источником финансирования дефицита здравоохранения должно стать внедрение ДМС, когда за счет пациента или работодателя осуществляются те виды медицинской помощи, которые не включены в минимум по ОМС;
2) расширении хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения:
- необходимо заменить жесткую смету расходов ЛПУ, утвержденную свыше, на
более гибкую модель, когда на что тратить определяет само учреждение;
– они могут брать кредиты в банках, выпускать ценные бумаги под свои долговые обязательства, привлекать к участию в прибылях немедицинских держателей финансовых средств, создавать акционерные предприятия и др.
3) переходе от содержания ЛПУ на принципы зарабатывания ими своего
содержания, для чего перейти на новые рыночные формы оплаты труда, ввести
системы материального стимулирования по конечным результатам деятельности,
а зарплату медработников поставить от объемов выполняемых ими медицинской
помощи; стимулировать непрерывное повышение качества медицинской помощи;
4) улучшении нормативно-правовой базы системы здравоохранения. Необходимо конкретизировать государственные гарантии в объемах, видах и порядке оказания медицинской помощи населению; - улучшить взаимоотношения учреждений государственной и муниципальной уровней собственности;
5) поддержке медицинской науки с ориентацией ее на развитие высокотехнологичных методов оказания медицинской помощи;
6) повышении приоритетности первичной медико-санитарной помощи при поликлиниках:
7) в укреплении диагностической службы в поликлиниках: оснащение их современным рентгенологическим оборудованием, оборудованием для ультразвуковых исследований, электрокардиографами и лабораторным оборудованием. Для этого могут служить лизинг и факторинг:
- лизинг – когда дорогостоящее оборудование арендуют на время работы, а оно остается в собственности лизинговой компании. Это применимо как для очень дорогой техники – (ЯРМ), так и не очень – (автомашины). Выгоды на лицо: не надо заботиться о ремонте, не надо платить аванс за него и в то же время получать прибыли;
- факторинг – для производителей медицинских приборов и лекарств. Это когда у фирмы идут дела плохо, она продает сбыт своих товаров оптом за 70-90% другой фирме - факторинг- фирме, которая за недоданные проценты реализует товар.
8) в укрепление материально-технической базы скорой медицинской помощи, в т.ч. оснащение бригад скорой медицинской помощи современными транспортными средствами, реанимобилями, современной связью.
Б. Задачи модернизации учреждений здравоохранения:
В настоящее время 30-50% госпитализированных больных могли бы обследоваться и лечиться в поликлинических условиях или дневных стационарах, поэтому необходимо сокращение стационарной помощи и повышение роли амбулаторно-поликлинической помощи населению:
1. В стационарах:
1.1. Изменение структуры коечного фонда:
ü сокращение объемов и расходов на стационарную помощь на 20%;
ü сокращение коек и больниц на 20% (реально уже сократили на 30%), за счет:
· расширения роли первичной медико-санитарной помощи в поликлиниках- в диагностической, лечебной и реабилитационной составляющих лечебного процесса;
· профилизации больниц – создание специализированных кардиологических эндокринологических и др. стационаров;
· сокращения сроков пребывания на койке путем перехода на прогрессивные модели стационарного обеспечения за счет:
o разделение коек для кратковременного пребывания и для интенсивного лечения;
o долечивание с дневным пребыванием в стационаре;
o сокращения диагностических манипуляций - не дублировать поликлинические,
o более эффективного лечения и передачи части лечебного этапа в поликлиники - долечивание с дневным пребыванием в поликлинике;
· исключения социальных больных, перевод их в специализированные социальные стационары;
· исключения неоперабельных больных, организация для стационаров на дому или госпитализация в хосписы;
· улучшать экспертизу обоснованности госпитализации.
1. 2. Уменьшение числа медперсонала и изменение соотношения среднего звена и врачей: с 1:2 к 1:4.
1.3. Рост больниц сестринского ухода.
1.4. Больницы разных уровней объединяются в Единые федеральные центры, в которых осуществляется преемственность в диагностике, лечении и реабилитации больных от сельских районов до столицы: ЦРБ – муниципальные – региональные -федеральные ЛПУ.
2. В поликлиниках:
2.1. Повысить роль поликлиник в оказании ПМСП - в них должны начинать и оканчивать
медицинскую помощь до 70% нуждающемуся населению.
2.2. Повышается юридическая роль всех ЛПУ: поликлиник, женских консультаций, стационаров и др. – повышается их ответственность за качество всех видом медицинской помощи путем введения стандартов медицинской помощи. На основании их больные могут требовать компенсации за неполное или некачественное лечение.
2.3. Расширить роль поликлиники в развитии стационарзамещающих видов и ресурсосберегающих форм МП оказании стационарной помощи:
создаются при поликлиниках стационарно замещающие виды оказания
медицинской помощи - дневные стационары и стационары на дому,
больницы сестринского ухода, центры амбулаторной хирургии.
2.4. Развивается система ВОП, семейного врача, поощряется деятельность
участковых врачей и их медсестер: вводится дополнительное финансирование; повышается их заинтересованность в результатах своего труда – вводится дополнительное финансирование участковых врача и медсестры за более быстрое и без осложнений лечение больных
2.5. Повышается роль поликлиник в профилактической работе среди населения, для чего вводятся стандарты этой деятельности, финансовое поощрение, увеличивается число медсестер: на 1 ВОП: 2-4-5 м/с
Г. Задачи повышения заинтересованности пациентов в лечебном процессе:
- выдача родового сертификата беременным;
- право выбирать ЛПУ, лечащего врача, а для беременных - женскую консультацию и
родильный дом.