Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещении и т. д., отвечающий формуле:
«Пациент»+ «Комплекс простых услуг=
«Этап профилактики, диагностики или лечения»
Комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения, соответствующий формуле
Пациент» + <Простые + Сложные услуги > = «Проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения»
Перечисленные виды медицинских услуг и методика расчета затрат на них содержатся в «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении», утвержденной Минздравсоцразвития России в 2004 году. В ней же утверждена и методика расчета затрат на медуслуги, основанная на учете условных единиц трудозатрат (УЕТ).
В настоящее время в России многие виды работ, которыми способны заниматься сестры, выполняют врачи. Но услуги, оказываемые сестрой стоят дешевле, чем врачебные.
Работа среднего медицинского персонала учтена в Номенклатуре в разных вариантах. Так в разделе «Простые медицинские услуги» есть раздел «Манипуляции сестринского ухода», основанная на уходе за отдельными анатомо-физиологическими элементами. Например: 14.01. Уход за кожей, подкожно-жировой клетчаткой - уход за кожей тяжелобольного пациента и др. (таблица №1). Также расшифрованы сложные и комплексные медуслуги (таблицы №2 и №3). Сестринские услуги включены в стандарты медпомощи, стоимость которых рассчитывается с учетом УЕТ. В Реестре услуги разделяются на только врачебные, только сестринские и совместные. Определение УЕТ осуществляется экспертным путем. Из-за отсутствия информации о времени, которое сестра затрачивает на выполнение тех или иных манипуляций, распределения обязанностей, стоимость УЕТ определяется зачастую не нормативными документами, а отношением в коллективе, квалификацией и ответственностью отдельных сотрудников.
Таблица 1. Фрагмент Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении:
раздел А «Простые медицинские услуги», типовой раздел 14 «Манипуляции сестринского ухода»
|
Таблица 2. Фрагмент Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении: раздел В
«Сложные и комплексные медицинские услуги», типовой раздел 02 «Услуги сестринского ухода»
|
Таблица 3. Фрагмент Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении:
раздел С «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав»; состав услуги 02.015.01
«Процедуры сестринского ухода за больным с острым ангинальным статусом»
|
Номенклатура позволяет решать следующие задачи:
- создание единых подходов к разработке прейскурантов медицинских услуг в системе обязательного и добровольного медицинского страхования:
- создание нормативной базы для осуществления взаиморасчетов между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи:
- обеспечение системы расчетов затрат на медицинские услуги и возможности их
актуализации:
- формирование тарифов на простые, сложные и комплексные услуги, а также услуги медицинского сервиса и работы в здравоохранении.
За единицу расчета затрат принимается простая медицинская услуга. Затраты на оказание сложных и комплексных медицинских услуг определяются суммированием затрат на простые услуги в соответствии с номенклатурой и кратностью проведения простых медицинских услуг, входящих в состав сложной и комплексной медицинской услуги.
На уровне амбулаторно-поликлинических учреждений оказываются, как правило, сложные или комплексные медицинские услуги:
- врачебный прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности в медицинской помощи, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания, синдрома;
-
- диспансерный прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану действия врача в порядке проведения профилактики, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемые у больного, находящегося на диспансерном наблюдении у врача по поводу какого-либо хронического заболевания;
-
- профилактический прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану прием, действия врача в рамках проведения превентивных или иных профилактических мероприятий, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую у пациента;
процедуры сестринского ухода - производимые по определенному плану действия медицинского персонала, имеющего диплом о среднем образовании, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, направленные на профилактику, диагностику или лечение определенного заболевания, синдрома;
комплекс исследований - производимая по определенному плану совокупность действий медицинского персонала (работников лаборатории, рентгенологических, радиологических подразделений, подразделений функциональной диагностики и др.), представляющая собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую или для установления диагноза, или для окончания проведения определенного этапа лечения, или для осуществления профилактики.
Минусы такой оценки медицинской деятельности: при данном подходе врач заинтересован не в оказании комплекса медицинских услуг конкретному пациенту, а в наращивании числа посещений. Программой государственных гарантий предусмотрено возмещение расходов на оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь по числу посещений к врачам в связи с заболеваниями. В этом заложена порочная заинтересованность врача первичной медико-санитарной помощи в высокой заболеваемости прикрепленного населения и отсутствии мотивации к профилактической работе.
Итак, что изменилось с введением рыночных условий в здравоохранении:
| Было ранее | В рыночных условиях |
| Медицинская помощь - ПМСП, СМП, ВСМП – это вид оказания медицинской помощи, не имеющий составных частей по оплате | Медицинская услуга – единица измерения объемов МП, имеющая стоимость |
| Разделение качества МП по квалифицированному уровню ее предоставления: районная, областная, институт | Разделены уровни МП - муниципальная, региональная, федеральная, которые имеют различные источники финансирования |
| Объем помощи определялся мощностью ЛПУ | Введена квота на СМП И ВТМП |
| Финансировалось здравоохранение в целом – 3,2% от ВВП | Определена норма выплат на здравоохранение на 1 жителя РФ |
| Оплаты ЛПУ шли только по бюджету, по смете | Определены составляющие МП на 1 застрахованного: бюджетная (49%) и страховая (51%) в целом по МУ |
| Финансирование ЛПУ по принципу содержания | Теперь принцип бюджетирования: финансирование на основе госзадания на количество МУ: ЛПУ надо зарабатывать финансы на свое содержание – исходя из количества МУ (посещение, койко-день, выезд скорой помощи) |
| Деятельность ЛПУ измеряется числом посещений, пролеченных больных | Деятельность ЛПУ измеряется количеством произведенных МУ |
Минусы современного производства МУ - она подобна мячику, который перебрасывается из одной руки в другую при монопольном предоставлении МУ (государственном) – она мало отличается в различных учреждениях (надо развивать конкуренцию государственному здравоохранению, чтобы было много производителей МУ).
Медицинские услуги как разновидность профессиональных услуг предъявляют требования квалификации исполнителя. На этом основан порядок выдачи лицензии и сертификата, подтверждающие профессионализм медицинской услуги.
Организм человека как предмет медицинской деятельности и его воздействие на состояние здоровья как объект существенно отличают медицинскую услугу от других профессиональных услуг.
Классификации медицинских услуг:
• по характеру: профилактические, экспертные, статистические, диагностические, лечебные, реабилитационные;
• по сегменту структуры здравоохранения: санитарно-гигиенические, амбулаторные, стационарные;
• по уровням медицинской помощи: доврачебная, врачебная, специализированная;
• по интенсивности во времени: скорые, неотложные, плановые;
• по квалификации источников медицинских услуг (по качеству): низкая, средняя, высокая;
• по технологии: рутинные, высокотехнологичные;
• по инвазивности: инвазивные и неинвазивные;
• по времени достижения конечных результатов: соответствующие срокам и несоответствующие;
• по конечным результатам: адекватные, частично адекватные, неадекватные;
• по соблюдению стандартов: соответствуют стандартам и не соответствуют (обоснованно, необоснованно, ошибочно).
Эта классификация является ориентиром для менеджеров, организаторов здравоохранения и экспертов страховых компаний в их работе.
Каждый регион утверждает совместно с МЗ и ТФ ОМС Номенклатуру работ и услуг в здравоохранении своего региона -перечень медицинских услуг. Например, Номенклатура Московской области включает более 4 тыс. простых, сложных и комплексных медицинских услуг данные по трудоемкости в части трудозатрат врачебного и среднего медперсонала (в условных единицах трудоемкости – УЕТ) (2008 г) и пополняется по мере появления новых услуг.