действителен до 24.07.2028 года, орган выдачи: 2RUS

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 05 января 1991 год______________________________

Выдано 15.01.2018 года, Тверской отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

8. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети)

9. Отношение к воинской обязанности военнообязанный, не призван

(военнообязанный или невоеннообязанный,

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

иностранного государства на момент подачи заявления)

10. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состоял, не состою ______________

(если да, то указать, где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)

11. Привлекались ли к уголовной ответственности не привлекался

(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного законодательства сответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

12. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления непреследуюсь

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

13. Адрес места жительства, телефон 111111, Россия, город Москва,

улица *********, дом **, квартира **, телефон: 8-***-***-**-**

14. Документ, удостоверяющий личность паспорт ** ******, выдан 24.07.2018 года,

(при наличии указать вид

действителен до 24.07.2028 года, орган выдачи: 2RUS

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы нотариально заверенные переводы_____ паспортов; квитанция об оплате государственной пошлины.

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ«Огражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Даю согласие на проведение в отношении меня и лиц, которых одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации, добровольной государственной дактилоскопической регистрации и на обработку полученной дактилоскопической информации, включая ее хранение в течение срока, предусмотренного абзацем третьим части первой статьи 13 Федерального закона от 25 июля 1998 г. № 128-ФЗ «О государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации».

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

Примечания:

1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, написанный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает это в данной графе.

5. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

6. Добровольная государственная дактилоскопическая регистрация и обработка полученной дактилоскопической информации предусматриваются для граждан Украины, не имеющих гражданства (подданства) другого государства, родившихся и постоянно проживавших на территориях Республики Крым и г. Севастополя, выехавших за пределы указанных территорий до 18 марта 2014 г., их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов и родителей, для лиц без гражданства, родившихся и постоянно проживавших на территориях Республики Крым и г. Севастополя, выехавших за пределы указанных территорий до 18 марта 2014 г., их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов и родителей, а также для граждан Исламской Республики Афганистан, Республики Ирак, Йеменской Республики и Сирийской Арабской Республики, родившихся на территории РСФСР и состоявших в прошлом в гражданстве СССР, их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов и родителей.

7. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

Приложение к пункту 8

ПОДЛЕСНОЙ АРТЕМ

8. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети)