Сокращения в тексте
Ø ОПН-острый пиелонефрит
Ø ХПН-хронический пиелонефрит
Ø МКБ-мочекаменная болезнь
Ø ИТШ-инфекционно-токсический шок
Вопрос №1 Диагноз в соответствии с классификацией
1. Тип
· Первичный (почка без аномалий развития и нарушения уродинамики)
· Вторичный (аномалии, МКБ,стриктуры, простатит/аденома, опухоли, рефлюкс =>нарушение пассажа мочи)
2. Локализация
· 1-сторонняя/2-сторонняя
3. Этиология
· Внебольничный (амбулаторный)
· Нозокомиальный (внутрибольничный) >48 часов от поступления или <48 от выписки
4. Течение
· Острый (первый эпизод, качественно новая инфекция, более 3 месяцев от другого эпизода)
· Рецидивирующий (менее 3 месяцев от прошлого эпизода)
· Хронический (более 3 эпизодов за ближайшие 2 года)
5. Осложнения
· Не осложненный
· Осложненный (абсцесс, карбункул, паранефрит, ИТШ)
6.Стадия (гистология)
· Серозного воспаления
· Гнойного воспаления
· Апостематозный пиелонефрит (некротический папиллит)
NB! Стадии хронического ПН: активного воспаления/латентного воспаления/ ремиссия (клиническое выздоровление).
Пример: Двусторонний вторичный хронический пиелонефрит в стадии активного воспаления.
Пример: Односторонний первичный амбулаторный острый пиелонефрит, осложненный абсцессом правой почки.
Вопрос №2 Диагностика (по стандарту)
ПЕРВИЧНО (ОПН и ХПН)
| Исследование | Патологические изменения |
| Врач-терапевт (первично) | 1.Сбор анамнеза, оценка факторов риска (очаг хр. инфекции, аномалии почек, СД, нарушения иммунного статуса) · Первичный=>общее перохлаждение, стресс · Вторичный=>осложнение цистита 2.Жалобы: · Боль в поясничной области (в т.ч. при пальпации) · Лихорадка · Изменение мочи (полиурия при хроническом ПН) · Дизурия(+цистит) · Спт. Пастернацкого+ · Повышение АД (ХПН) |
| ОАК (развернутый): Er, Ht, L, T, L-формула | Бактериальная:Лейкоцитоз и /или палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ. |
| ОАМ | Лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия. |
| Анализ крови биохимический общетерапевтический | (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, электролиты) |
| Бактериология /скопия мочи | 10*2 КОЕ порог обнаружения 10*3 КОЕ симптом инфекции мочевых путей >/= 10*4 КОЕ неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин, мужчин (>/=10*3 у беременных) >/=10*5 осложненный пиелонефрит у женщин · Определение возбудителя, чувствительности |
| Пробы Нечипоренко, Реберга (при подозрении на ХПН) | (+)результат=>10*5 КОЕ в 1 мл. мочи. (>3-4 в п.з./ >4 тыс. в 1 мл. средней порции) |
| УЗИ МВС+доплер | Отек паренхимы, изменения ЧЛС, гнойные очаги+степень нарушения кровотока |
| Обзорная урография | При подозрении на МКБ |
| Экскреторная урография | Оценка состояния почек, МВП, пассажа мочи |
| КТ/МРТ | Деструктивные изменения, вторичный характер при неэффективности УЗИ/урографии (Rg негативный камень) |
| Хирург-уролог | Необходимость хирургического лечения. Острый вторичный пиелонефрит - это показание к хирургическому лечению. |
| Эндокринолог | ПН на фоне декомпенсации СД) |
| Нефролог | Симптомы почечной недостаточности, сомнение в диагнозе, пиелонефрит на фоне ВИЧ. |
| Дополнительные исследования (ХПН) | Консультации (ХПН) |
| Дополнительный исследования при хроническом пиелонефрите: · Суточная протеинурия (дифф. с первичными клубочковыми нарушениями) · Радиоизотопная сцинтиграфия (симметричность поражения, оценка функционального состояния) · Биопсия почки (дифф. С другими диффузными заболеваниями) · Ренин, ангиотензин, альдостерон (при выраженном повышении АД) NB! При сохранении температуры после 72 часов лечения=> СКТ (без контрастирования), экскреторная урография, нефросцинтиграфия. | · Хирург-уролог (необходимость хирургического лечения, иключение хир.заболеваний). · Нефролог (симптомы хронической почечной недостаточности, канальцевая дисфункция, сомнение в диагнозе, пиелонефрит на фоне ВИЧ). · Фтизиатр (исключение туберкулеза) · Уролог (всем при обострении первичного ПН, всем при вторичном ПН (даже вне обострения). |
Вопрос №3 Диспансерное наблюдение (В приказе как таковой ПН отсутствует, но изменения при ПН могут быть критериями развития ХБП)
Критерий: 1 и более факторов риска ХБП
- сахарный диабет
- артериальная гипертония
- другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, поражение периферических артерий и сосудов головного мозга)
- обструктивные заболевания мочевых путей (камни, аномалии мочевых путей, заболевания простаты, нейрогенный мочевой пузырь)=> предрасполагают к развитию вторичного пиелонефрита
- аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит, подострый инфекционный эндокардит, HBV-, HCV-, ВИЧ-инфекция)
- болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема анальгетиков и НПВП (не менее 1 дозы в неделю или 4 доз в месяц)
- случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе
- ОПН или нефропатия беременных в анамнезе
- случайное выявление гематурии или протеинурии, изменений в почках по данным УЗИ в прошлом=> выявляется лабораторно при исследовании у больных с пиелонефритом
Частота посещений: При наличии 1 фактора риска — 1 раз в 3 года. При сочетании нескольких факторов риска — 1 раз в год
-измерение индекса массы тела и окружности талии - при каждом посещении
- общий анализ мочи - при каждом посещении
- анализ крови биохимический с определением содержания креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, триглицеридов, глюкозы - при каждом посещении
- расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKDEPI — при каждом посещении
- УЗИ почек (для лиц с наличием прямых родственников с ХБП, для пациентов с гематурией)
- при наличии АГ, СД 2 типа, ИБС, ЦВБ осуществляется ДН также и по алгоритму ДН при этих заболеваниях
Вопрос №4 Лечение (ОПН)
1. ГДЕ ЛЕЧИТЬ?
Ø Амбулаторно.
Ø Госпитализация (по экстренным показаниям) в случае:
· ПН (если у пациента только одна почка/ 1 из 2 уже не функционирует)
· Обострение хронического пиелонефрита +симптомы почечной недостаточности
· Пиелонефрит на фоне ВИЧ, СД
· Гнойный процесс в почке
· Неэффективность АБ-терапии
Планово: сомнение в диагнозе (дообследование), выраженная АГ (дообследование, подбор терапии)