При осмотре области печени

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Коновалова Дмитрия Борисовича,40 лет

 

Кли­ни­че­ский ди­аг­ноз:

Ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние: Хронический панкреатит, обострение

Со­пут­ст­вую­щие за­бо­ле­ва­ния: нет

Ос­лож­не­ния ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния: нет.

Куратор:

студентка 5 курса л/ф 15 гр.

А.С. Бычкова

 

Начало курации:09.04.2013

Окончание курации:11.04.2013

 

Ярославль, 2013 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Ф.И.О.: Коновалов Дмитрий Борисович

Возраст: 1973 года рождения, 40лет

Место работы: не работает

Место жительства: г. Ярославль, ул. Урицкого 67-81

Дата поступления: 31.03.13г в 14:45

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Жалобы

На момент курации и при поступлении больной предъявляет жалобы на выраженные тупые, боли ноющего характера, интенсивные, иррадиирущие в спину, не усиливающиеся при кашле, чихании, ходьбе; тошноту; тяжесть в эпигастральной области выраженную слабость и недомогание.Многократную рвоту,не связанную с приемом пищи.

При опросе по системам органов дополнительных жалоб не выявлено.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с мая 2012года, когда появились боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину. Находился на стационарном лечении в КБ№9 по поводу острого панкреатита(май 2012 года). Лечение дало положительную динамику. В сентябре 2012 года вновь возникли боли в эпигастральной области, лечился амбулаторно. №1.03.13 приступ повторился, больной на машине скорой помощи был доставлен в КБ№9 во 2 хирургическое отделение.

История жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ

Перенесенные операции:нет

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек: курит- пачка в день, сигареты с фильтром, употребляет алкоголь(со слов -редко).Питание не регулярное, не правильное. Наследственность не отягощена.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Об­щее со­стоя­ние удов­ле­тво­ри­тель­ное. Соз­на­ние яс­ное. Кож­ные по­кро­вы фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски, умеренной влажности. Тургор сохранен. Сы­пи, язв, про­леж­ней нет.

Лим­фо­уз­лы: око­ло­уш­ные, соб­ст­вен­но шей­ные, за­уш­ные, под­че­лю­ст­ные, над­клю­чич­ные, под­клю­чич­ные, под­мы­шеч­ные, под­ко­лен­ные, не пальпируются.

Оте­ков нет.

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ СИС­ТЕ­МЫДЫ­ХА­НИЯ

Ос­мотр груд­ной клет­ки.

Груд­ная клет­ка гиперстеническая. Обе по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки уча­ст­ву­ют в ак­те ды­ха­ния, от­ста­ва­ния од­ной по­ло­ви­ны от дру­гой нет. ЧДД 16 в ми­ну­ту.

Перкуссия. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Ау­скуль­та­ция.Над сим­мет­рич­ны­ми уча­ст­ка­ми лег­ких вы­слу­ши­ва­ет­ся ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние. По­боч­ные ды­ха­тель­ные шу­мы: хри­пы, шум тре­ния плев­ры, кре­пи­та­ция, – от­сут­ст­ву­ют.

 

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ СИС­ТЕ­МЫКРО­ВО­ОБ­РА­ЩЕ­НИЯ

При осмотре и пальпации области сердца патологических отклонений и боли не обнаружено.

Паль­па­ция. Вер­ху­шеч­ный тол­чок паль­пи­ру­ет­ся в 5 меж­ре­бе­рье на 1 см кнаружи от ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии.

Пульс оди­на­ко­во­го на­пол­не­ния на обе­их ру­ках, правильный, ритмичный. Час­то­та пуль­са – 62 в ми­ну­ту.

Гра­ницы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца не изменены.

Аускультация. Ритм правильный, тоны сердца приглушены. Патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет. Шум тре­ния пе­ри­кар­да от­сут­ст­ву­ет.

 

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ СИС­ТЕ­МЫПИ­ЩЕ­ВА­РЕ­НИЯ

Ос­мотр по­лос­ти рта. Слизистая ротовой полости бледно-розовая, блестящая, изъязвлений нет. Язык не обложен, бледно – розового цвета, суховат. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.

Ос­мотр жи­во­та. Живот округлой формы, вздут, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

По­верх­но­ст­ная паль­па­ция жи­во­та. Отмечается болезненностьв эпигастральной области и левом подреберье. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Гры­же­вые от­вер­стия, рас­хо­ж­де­ние пря­мых мышц жи­во­та, опу­хо­ле­вид­ные об­ра­зо­ва­ния от­сут­ст­ву­ют.

Глубокой пальпации по Образцову – Стражеско крайне болезненна, особенно в эпигастральной области и левом подреберье.

При осмотре области печени

выбуханий и образований не обнаружено. Нижний край печени пальпируется по правой срединноключичной линии у края реберной дуги. Край печени нормальной плотности, острый, ровный, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры печени по Курлову: 11 x 10 x 9.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера -Грекова (поколачивание ребром кисти по правой реберной дуге резко болезненно), Калька (при поколачивании в области проекции желчного пузыря кончиком пальца возникает боль), Кера (пальпация в области проекции желчного пузыря на вдохе резко болезненна), Мюсси-Георгиевского (при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает боль), Василенко (болезненность при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Ражба (болезненность при поколачивании в области проекции желчного пузыря) отрицательны.

Селезёнка не пальпируется. Размеры по Курлову: 7 x 5 см.

 

При перкуссии свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

При аускультации выслушивается шум перистальтики кишечника. Шума трения брюшины нет.

Стула не было в течение 3 дней.

 

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ ОР­ГА­НОВ МО­ЧЕ­ОТ­ДЕ­ЛЕ­НИЯ

Ос­мотр. Ос­мотр по­яс­нич­ной об­лас­ти: при­пух­ло­сти, по­крас­не­ния кож­ных по­кро­вов нет. Ви­зу­аль­но оп­ре­де­ля­ет­ся уве­ли­че­ние мо­че­во­го пу­зы­ря.

Паль­па­ция. Поч­ки не паль­пи­ру­ют­ся. Мочевой пузырь не пальпируется.

Пер­кус­сия. Сим­птом Пас­тер­нац­ко­го от­ри­ца­тель­ный. Пер­ку­тор­ный звук над мо­че­вым пу­зы­рем тимпанический.

Диурез адекватный.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

НА основании жалоб больного при поступлении и курации: на выраженные тупые, боли ноющего характера, интенсивные, иррадиирущие в спину, не усиливающиеся при кашле, чихании, ходьбе; тошноту; тяжесть в эпигастральной области выраженную слабость и недомогание. Многократную рвоту, не связанную с приемом пищи.

На основании анамнеза жизни: Употребляет алкоголь, питается не регулярно, не правильно.

Ставлю предварительный диагноз: Хронический панкреатит, обострение.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови – входит в общеклинический минимум, ожидаю увидеть признаки воспаления.

2) Общий анализ мочи – входит в общеклинический минимум, ожидаю увидеть признаки воспаления.

3) Биохимический анализ крови – для оценки показателей содержания в сыворотке крови билирубина, АсАТ, АлАТ, мочевины, креатинина, амилазы (анализ функции гепатопанкреобилиарной системы).

4) Исследование крови на содержание глюкозы – для исследования эндокринной функции поджелудочной железы.

5) Анализ мочи на содержание амилазы – ожидаю увидеть повышение, что говорит о повреждении поджелудочной железы.

6) ЭКГ.

7) УЗИ органов брюшной полости – уточнение диагноза хронического панкреатита, определение его формы, визуализация и оценка функции соседних органов.

 

РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНОГО И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:

Общий анализ крови

Эритроциты – 4,4 х 10^12/л

Гемоглобин – 143 г/л

Цветовой показатель – 0,96

Лейкоциты – 6,5 х 10^9/л

Лейкоцитарная формула в %:

Эозинофилы – 3

Моноциты – 6

Лимфоциты – 35

Сегментоядерные – 55

Палочкоядерные – 1

СОЭ – 5 мм/час

 

 

Общий анализ мочи

Количество – 50 мл

Цвет – светло-желтый

Прозрачная; относительная плотность – 1,018

РН слабо-кислая

Белка и сахара в моче нет

Микроскопия:

Плоский эпителий – 0-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-3 в поле зрения

Эритроциты – 0 в поле зрения

Цилиндров – нет

Соли – ураты в следовом количестве

Биохимия крови

Общий белок – 69,4 г/л

Мочевина – 3,4 ммоль/л

Креатинин – 0,071 ммоль/л

Билирубин(свободный) – 8,46 ммоль/л

К – 4,84 ммоль/л, Na – 134ммоль/л

АлТ – 0,07мкмоль/л, АсТ – 0,086 ммоль/л

Амилаза – 60,1 г/л

 

4).Глюкоза крови – 4,0

ПТИ – 68 %

 

5).УЗИ органов брюшной полости:

печень немного увеличена, контуры четкие, ровные, сосудистый рисунок не изменён. Паренхима однородная, повышенной эхогенности. Желчный пузырь 65х23 мм, изогнут в теле. Стенки до 3 мм. Содержимое гомогенное, конкрементов нет.

Поджелудочная железа увеличена. Головка поджелудочной железы до 44 мм, контуры четкие, неровные, паренхима среднезернистая, диффузно неоднородная, пониженной эхогенности.

В области головки поджелудочной железы имеется несколько узловатых гиперэхогенных участков до 24 мм в диаметре. ГПП не расширен, жидкостных образований не выявлено.

 

Обзорная рентгенография

Легкие и сердце без патологии. Чашечек Клойбера, вздутия кишечника нет.

7) ЭКГ:

Ритм синусовый, правильный. R-R – 0,83 сек; P-Q – 0,16 сек; QRS – 0,08 сек; Q-T – 0,40 сек

 

8) Анализ крови на RW – отрицательный

9) Группа крови – А(I), Rh +