Родитель/опекун №1, Родитель/опекун №2, Экстренный контакт 1, Экстренный контакт 2.
Информация о ребенке
Полное имя молодого человека
Имя, которым вы его называете _________ Дата рождения (дд/мм/гггг) _________г.
Диагноз ______________
Врач, который поставил диагноз ____________
Когда был поставлен диагноз _________________
Сопутствующие нарушения
- Умственная отсталость
- Нарушение зрения
__Нарушения слуха
__Нарушения опорно-двигательного аппарата
__Нарушение сердечно-сосудистой системы
__Эпилепсия (судороги), если Вы отметили этот пункт, опишите последний приступ: дата ___________________, подобрано ли лекарство ______________________________________________
__Другие нарушения____________________________________________
Занятость
Какую школу посещает /посещал анкетируемый? Укажите смену учреждений и причину смены
Молодой человек посещает школу с тьютором __________да __________нет
Есть ли программа по работе с нежелательным поведением молодого человека
Какие развивающие/образовательные центры посещает молодой человек, с какой периодичностью
Рост _________ Вес_______ кг. Размер ноги______
Медицинская форма
У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?
- Нет ограничений □ Вегетарианец □ Веган □ Безглютеновая диета □ Непереносимость лактозы □ Другие ограничения:________________________________________________________
В программе возможны пищевые поощрения, перекусы в конце программы на выездах, по договоренности с родителями, опишите продукты, категорически исключенные из рациона, и продукты, «вкусняшки»,какие Вы готовы давать и приносить для подкрепления правильного поведения на занятиях ____________________________________________________________________________________
Если молодой человек не ест что-то категорически, то отметьте это в анкете
- Принятие лекарств во время проведения программы(октябрь-май)
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка: Есть ли у вашего ребенка какие-либо физические ограничения? Пожалуйста, опишите: _____________________
Требуют ли эти ограничение специальных условий, связанных с размещением? _____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В следующих разделах, пожалуйста, отметьте все утверждения, которые описывают участника программы. Пожалуйста, отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку в случае необходимости. Когда Вы будете думать об этих вопросах, подумайте также о размере поддержки, которая необходима для того, чтобы человек ощущал себя безопасно при выходе в общество, например, во время прогулки в продуктовый магазин. При необходимости используйте дополнительные листы бумаги.
Коммуникация, общение
1. Как ваш ребенок доносит свое сообщения?
___ Использует полные предложения____________________________________________________
_ использует фразы из 2-3 слов_______________________________________________________
_ использует отдельные слова________________________________________________________
___ использует вокализации, звуки и т.д._________________________________________________
___ использует язык жестов___________________________________________________________
___ использует объекты для общения_____________________________________________________
__ приводит вас к вещи, которую он/она хочет_ указывает_
___ плачет или хнычет________________________________________________________________
___ использует фотографии____________________________________________________________
___ использует карточки со словами______________________________________________________
__использует специальную систему связи, такие как коммуникативные доски
___ пишет/печатает
Дополнительная информация:_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?
__ используете полные предложения_____________________________________________________
____ используете фразы из 2-3 слов________________________________________________________
___ используете отдельные слова_______________________________________________________
___ используете жесты или точки________________________________________________________
___ используете фотографии___________________________________________________________
___ используете язык жестов____________________________________________________________
___ используете объекты______________________________________________________________
___ человек читает:____ полными предложениями __ фразы из 2-3 слов __ отдельные слова
Дополнительная информация:_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Анкетируемый в настоящее время используют визуальное расписание? _ _ Да _____Нет
Когда расписание используется? На занятиях
Использует ли различные расписания дома и в школе? ___ Да _____Нет
Какие типы расписания лучше всего подходят для работы с молоым человеком(отметьте все, что подходит)?
___ Написанное расписание
___ Расписание с Фото
___ Расписание с Объектами
___ Полный день
___ ½ дня
___2-3 события одновременно
___1 событие
Дополнительная информация:________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Пожалуйста, укажите и объясните, может ли молодой человек выразить следующие понятия:
__ Да ___ Нет: Может ли обратиться за помощью?_____________________________
__ Да___ Нет: Сообщает ли, если чувствует заболевание или боль?_______________
__ Да ___ Нет: Сообщает ли, когда ему что-либо не нравится?___________________
__ Да ___ Нет: Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный небезопасным ситуациям? Если нет, объясните:_______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Навыки самообслуживания
Прием пищи
__ ребенок можете использовать всю посуду, независим во время приема пищи.
___ ребенок может использовать: _ вилку _ ложку _ нож
___ ребенок пьет из чашки без посторонней помощи
___ ребенок жует и глотает без проблем
___ ребенок имеет плохой аппетит
___ ребенок имеет излишний аппетит
Пожалуйста, опишите типичную процедуру приема пищи вашего ребенка (в том числе поведение, наблюдаемое во время еды):
Какие продукты ваш ребенок не ест?
Как много времени обычно занимает процесс приема пищи у вашего ребенка?_
Способен самостоятельно перекусить в течение дня
Способен приготовить и разогреть перекус
Туалет
___ полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно
___ частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании
___ нуждается в помощи, используя туалет
___ будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет
___ нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете
___ совсем не подготовлен к туалету (носит памперс)
___ трудности с использованием туалета вне дома
Как долго занимает пользование туалетом, как правило? ___ минут
Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет?____________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Как даёт знать, что он/она должен пойти в туалет? ______________________
Одевание и раздевание
_ самостоятелен в процессах одевания/раздевания
_ нуждается в помощи с одеванием (т.е. нужно ему показывать, где грязная одежда, где чистая)
___ может выбрать одежду, соответствующую погоде
____ может одеваться самостоятельно
___ нуждается в помощи в одевании: ___ футболки ___ брюк ___ носок ___ белья
___ может самостоятельно закрепить: __ пуговицы ___ заклепки ___ молнии
___ может: __ одеть обувь ___ завязать шнурки
___ может полностью раздеться
___ может раздеться частично
___ требуется много помощи в раздевании
Как долго занимает процесс одевания, как правило? ___ минут
Пожалуйста, опишите, какая помощь должна быть оказана в одевании и / или раздевании:
Уход за собой
____ ребенок самостоятелен в уходе за собой
___ ребенок нуждается в помощи в вычесывании/расчесывании волос
- самостоятелен при использовании дезодоранта
- самостоятелен в использовании косметических средств
- нуждается в помощи при бритье
__ нуждается в помощи с женской гигиеной
- нуждается в помощи при чистке зубов
- нуждается помощи при сморкании
-нуждается в помощи при обработке ногтей
- сам следит за своим рюкзаком-сумкой, понимает его месторасположение, умеет его одевать, доставать вещи и убирать в свою сумку
Как много времени обычно требуется для завершения процедуры ухода? _____
Пожалуйста, опишите, в какой помощи по уходу за собой ваш ребенок нуждается: ________________________________________________________________________________________
Обязанности по дому
- какие обязанности по дому выполняет (мытье и хранение посуды, использование бытовых приборов, хранение продуктов, покупки, пользование газовой (электро)плитой, сервировка стола, уборка помещений, уход за одеждой и обувью, мусор)
- с какой периодичностью
- какие обязанности выполняет легко, какие даются трудно и почему?
Ориентировка в ближайшем окружении
-знает свой ФИО, адрес, номер телефона
-остаётся в квартире один(одна)
- может самостоятельно добраться до дома
-передвигается по городу самостоятельно(гуляет)
-добирается до дома на общественном транспорте
-как ведёт себя в общественном транспорте?
- какие общественные места посещал?(кафе, театр, парикмахерская, кино)
- умеет пользоваться своим телефоном
Общее поведение
Опишите положительные поведения молодого человека.
Пожалуйста, укажите, как часто, если это так, ваш ребенок ведет себя следующим образом и результаты этих поведений. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка и информацию о том, как на него реагировать, чтобы не доставлять дискомфорта всем участникам лагеря. Пожалуйста, дайте подробную информацию. Прикрепите дополнительные листы, если это необходимо.
| Поведение | Никогда | Редко | Часто | Что вы делаете, когда это происходит (Заполните обязательно!!!) |
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя | ||||
| Ребенок стучит по своей голове | ||||
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других | ||||
| Ребенок хватает других людей | ||||
| Ребенок касается других неуместно | ||||
| Ребенок бросает вещи | ||||
| Ребенок берет личные вещи других людей | ||||
| Ребенок убегает | ||||
| Ребенок забирается на мебель | ||||
| Ребенок использует ненормативную лексику | ||||
| Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности | ||||
| У ребенка есть трудности с переходами | ||||
| Ребенок спорит с взрослыми | ||||
| Ребенок плюет на других | ||||
| Ребенок выливает на других жидкости | ||||
| Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается | ||||
| Ребенок выставляет себя на публике | ||||
| Ребенок мастурбирует на публике |
Пожалуйста, опишите подробно любые другие поведения, которые вы не желаете, чтобы делал ваш ребенок. Также объясните, как бы вы хотели, чтобы сотрудники программы на это реагировали:
Поведение
Пример: Ребенок бросает предметы
Реакция
Пример: Необходимо подобрать предмет и вернуть в нужное место.