Травма груди – изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди.

Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, ударов в грудную стенку, сдавливания туловища твердыми предметами, падения с высоты и т. п. По тяжести закрытые травмы груди могут варьировать от сравнительно легких (ушибы и гематомы мягких тканей, локальные разрывы мышц без повреждения реберного каркаса) до тяжелых - с травмой внутригрудных органов и множественными переломами ребер. Чаще всего при закрытой травме груди травмируются легкие (60,0 %), ребра (45,5 %), сердце (7,7 %), позвоночник (5 %), значительно реже - диафрагма, крупные сосуды и крупные бронхи.

С практической точки зрения, все повреждения груди принято делить на две группы, различающиеся по механизму травмы, патогенезу, клинической картине и методам лечения: 1) открытые повреждения груди; 2) закрытые повреждения груди.

При сортировке больных с травмой груди целесообразно разделить на три группы:

1) Больные с тяжелыми повреждениями, которым показаны неотложные оперативные вмешательства;

2) Больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях без оперативных вмешательств;

3) Больные с повреждениями средней тяжести и легкими травмами, не нуждающиеся в неотложных операциях и реанимации.

Пострадавших первой группы обследуют непосредственно в операционной на рентгенооперационном столе. Обследование больных второй группы осуществляют в реанимационном отделении на каталке, носилках или в постели. Пострадавших третьей группы обследуют в приемном отделении и рентгенодиагностику выполняют в полном объеме.

Ввиду тяжести состояния пострадавших и динамичности клинических проявлений, обусловленных нарастанием патологических изменений, очень важно знать механизм травмы, время, прошедшее с момента повреждения, и характер помощи на догоспитальном этапе.

Существенное значение в оценке состояния пострадавшего, даже в условиях оказания экстренной помощи, всегда имеет планомерное физикальное обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран и др. На этой основе и при отсутствии других методов исследования часто удается определить особенность повреждения и принять неотложные лечебные меры. Полученные данные служат также основанием для выбора вида и последовательности уточняющих диагностических приемов.

Повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков:

· боль различной интенсивности на стороне ранения, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений («с-м прерванного вдоха»), особенно при повреждении скелета;

· одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение тела;

· дыхательная недостаточность;

· различные по тяжести изменения гемодинамики;

· кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

· эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;

· смещение средостения в противоположную сторону от места ранения;

· другие физикальные изменения.

Часть из них отмечаются у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохарканье).

Несмотря на довольно высокую информативность физикального обследования, основная роль в уточнении характера поражения принадлежит лучевому методу исследования, выполнение которого следует считать обязательным при всех повреждениях груди. Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, является УЗИ диагностика. С ее помощью можно установить толщину плевры, содержимое плевральной полости, подвижность и воздушность легкого, инородные тела, задерживающие рентгеновские лучи.

Определенное значение для выяснения особенностей травм груди имеют торакоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, которые, однако, не всегда становятся ведущими в диагностике внутригрудных повреждений.

Широкое использование лабораторных исследований при травмах и ранениях груди, несомненно, улучшает качество их диагностики и помогает в выборе рациональной лечебной тактики. В частности, изучение результатов общего анализа крови, определение содержания гемоглобина и гематокритного числа дают возможность объективно оценить степень анемии и выявить признаки продолжающегося внутреннего кровотечения.

Тяжелые ранения и закрытые повреждения груди сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, которая разделяется на три степени: 1 ст. – частота дыхания (ЧД) 22 – 25 в мин.; 2 ст. – ЧД до 25 -35 в мин.; 3 ст. – ЧД более 35 в мин.

Травмы груди имеют ряд особенностей, связанных со строением этой части тела. Жизненно важные органы и крупные сосуды заключены в костный каркас, который выполняя защитную функцию, может и сам вызвать их повреждения. В плевральной полости в норме существует отрицательное давление (5-7 см вод. ст.). Поэтому при открытых и закрытых повреждениях груди (с повреждением легкого или бронха) возникает закрытый, открытый или напряженный пневмоторакс. Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого. Иными словами, воздух в плевральную полость может попасть только через поврежденную висцеральную или париетальную плевру. В зависимости от объема воздуха в плевральной полости говорят об ограниченном, среднем, большом и тотальном пневмотораксе. При этом оценивается степень спадения лег­кого. При ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого до 1/3 объема, при среднем пневмотораксе до 1/2 объема, при большом 3/4 объема и при тотальном пневмотораксе легкое полностью коллабировано. Различают закрытый, открытый, клапанный или напряженный пневмоторакс.

Закрытым называют пневмоторакс, при котором плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса. Одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации — наиболее постоянные симптомы пневмоторакса. При рентгенологическом исследовании отмечаются повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка на периферии пораженной стороны грудной клетки, разная выраженность коллабирования легкого.

При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. При этом возникает комплекс нарушений называемый – синдром кардиопульмональных расстройств. Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т.е. возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в «здоровое» легкое, а во время выдоха, наоборот, из «здорового» в поврежденное — маятникообразное движение воздуха. Об аналогичном эффекте мы упоминали, рассматривая флотирующие переломы ребер. Маятникообразное движение воздуха может сопровождаться за­брасыванием раневого детрита, кровяных сгустков из поврежденного легкого в «здоровое». Этим объясняются легочные осложнения на стороне, противоположной повреждению. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения - флотированию средостения. Кровь, минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, из артериол сразу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения – происходит шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком. В большом круге кровообращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге, что вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в легких – что называется порочный круг Курнана. Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легочной недостаточности.

Разорвать порочный круг может только окклюзия дефекта грудной стенки, т.е. перевод открытого пневмоторакса в закрытый. Отличительной особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса является «свистящая», «плюющая» рана грудной стенки. Суть этого симптома состоит в следующем. Во время вдоха воздух со свистом втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое.

Клапанный (вентильный) пневмоторакс характеризуется тем, что воздух при вдохе свободно проникает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре; при выдохе отверстие перекрывается и он не выходит из полости. Обычно клапанный пневмоторакс развивается при лоскутном разрыве легкого или повреждении бронха (трахеи) через который поддерживается одностороннее сообщение с плевральной полостью. Во время вдоха лоскут приподнимается и воздух поступает в полость плевры, а при выдохе - лоскут, закрывающий рану, препятствует его возвращению в бронхи. Это ведет к увеличению количества воздуха в плевральной полости и нарастанию внутриплеврального давления. Общее состояние таких больных крайне тяжелое. При неполном прикрывании клапана на выдохе может появиться флотация средостения и па­радоксальное дыхание, как и при открытом пневмотораксе. Наряду с этим с каждым вдохом нарастают коллабирование легкого и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это смещение достигает такой величины; что поджимается сдавленное легкое «здоровой» стороны. Нара­стающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы грудной клетки. Эмфизема распространяется вниз и вверх на шею, лицо, в средостение. Появляется осиплость голоса. Состояние больных прогрессивно ухудшается. В зависимости от локализации воздушного клапана различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Если плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево (т.е. клапан расположен в легком), то такой пневмоторакс называется внутренним. Лечение при таком пневмотораксе представляет большие трудности. Если же клапан расположен в ране грудной стенки, то такой клапанный пневмоторакс считают наружным. Для его ликвидации достаточно герметично прикрыть рану грудной стенки. Самостоятельно внутренний и наружный клапаны перестают функционировать, когда во время, максимального вдоха давление в плевральной полости ста­новится равным давлению внешней среды. При этом давление в плевральной полости во время выдоха намного превышает атмосферное. Такой пневмоторакс называется напряженным. Напряженный пневмоторакс является исходом клапанного и по сути своей закрытый. От закрытого пневмоторакса он отличается значительно большим давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением средостения, коллабированием легких (полным на пораженной и частичным — на «здоровой» стороне), выраженной подкожной эмфиземой и крайне тяжелым состоянием пострадавшего.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости - является следствием кровотечения из сосудов легких, грудной стенки, средостения или сердца.

Гемоторакс встречается в 60% случаев проникающих и в 8% случаев непроникающих повреждений груди. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь становится жидкой. «Развертыванию» излившейся крови способствует и механическое дефибринирование — «взбалтывание» за счет экскурсии легких.

В ряде случаев «развертывания» излившейся крови не наступает. Тогда говорят о свернувшемся гемотораксе. Гемоторакс может быть инфицированным и неинфицированным. При наличии сращений листков плевры может возникнуть осумкованный гемоторакс. По его локализации различают пристеночный, верхушечный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный и междолевой осумкованный гемоторакс.