Квалифицированная медицинская помощь

Квалифицированная медицинская помощь включает проведение противошоковых мероприятий, выполнение операций по жизненным показаниям, дренирование плевральной полости, если оно показано и не было произведено ранее. В операционную в первую очередь направляют пострадавших с подозрением на ранение сердца, с открытым гемопневмотораксом,. В противошоковую направляют пострадавших в состоянии травматического шока, а также с легочно-сердечной недостаточностью. К этой группе относят пострадавших с флотирующими переломами ребер, перенесших сдавление грудной клетки, с ушибом средостения. В перевязочной оказывают помощь пострадавшим с закрытым и клапанным пневмотораксом, гемотораксом. Для первичной хирургической обработки ран грудной стенки пострадавших направляют в операционную. Это связано с тем, что в процессе ревизии раны может выявиться ее проникновение в плевральную полость.Квалифицированная помощь включает следующие мероприятия по жизненным показаниям:

при устранении угрозы асфиксии - трахеостомию;

окончательную остановку наружного и внутриплевральногокровотечения;

торакотомию при ранении сердца;

первичную хирургическую обработку ран грудной стенки и ушивание открытого пневмоторакса;

фиксацию флотирующего фрагмента грудной стенки;

пункцию или дренирование плевральной полости при гемотораксе и пневмогемотораксе;

новокаиновые блокады при закрытых и открытых повреждениях груди (если они не были выполнены ранее);

наложение или исправление асептических, окклюзионных, фиксирующих повязок;

ингаляции кислорода;

введение сердечно-сосудистых препаратов, антибиотиков пролонгированного действия, наркотических анальгетиков.

При ранениях сердца, когда при диагностической пункции миокарда достигнут лечебный эффект, кровотечение по игле небольшое, кровь в пунктате не свертывается, что свидетельствует об остановившемся кровотечении, может быть предпринята попытка консервативного лечения. При этом иглу следует извлечь, предварительно проведя по ней в полость перикарда тонкую трубку для постоянного дренажа. В остальных случаях при ранениях сердца выполняют операцию по жизненным показаниям под эндотрахеальным наркозом. Торакотомию производят в шестом межреберье слева в положении больного на спине.

Неогнестрельная черепно-мозговая травма является одной из основных проблем совре­менного здравоохранения. Данные эпидемиологических исследований в те­чение последних 25 лет показывают, что ЧМТ в общей структуре травматизма являются одной из основных причин смертности и снижения трудовой активности населения страны.

Травмы черепа и головного мозга делятся на огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения и взрывные травмы) и неогнестрельные (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения).

При осмотре раны головы, определяется ее локализа­ция, глубина, площадь, характер поврежденных тканей. Выявляются поверхностные осколочные раны, при кровотечении - уточняются его источники. Если при осмотре раны видны костные осколки черепа, истечение ликвора или разрушенного вещест­ва мозга (мозгового детрита) — это свидетельствует о проникающем характере ранения. Глубокие раны черепа при тяжелом состоянии ранено­го не следует специально исследовать, так как может возобновиться кровотечение или ликворея при случайном удалении кровяного сгустка.

В целом, из местных симптомов для принятия сортировочного реше­ния наибольшее значение имеют: 1) наружное кровотечение и 2) исте­чение ликвора или мозгового детрита из раны, остальные — по возмож­ности, уточняют диагноз. Поэтому важным правилом этапного лечения раненных в голову является следующее: на передовых этапах медицинской эвакуации ранее наложенная повязка на рану головы, хорошо лежащая на ней, — для диагностики ранения не снимается. Она снимается только при обильном загрязнении землей или 0В. При интенсивном промокании повязки кровью: на МПп — она подбинтовывается, в омедб — снимает­ся в операционной, куда раненый доставляется для остановки наружно­го кровотечения.

Основу диагностики и прогноза огнестрельной черепно-мозговой травмы составляет определение тяжести повреждения головного мозга и его жизнеугрожаюших последствий.

Диагностика тяжести повреждения головного мозга строится на ак­тивном выявлении у раненого общемозговых и очаговых симптомов, а также симптомов нарушения жизненно важных функций.

Общемозговые симптомы в наибольшей степени характеризуют тя­жесть повреждения головного мозга. К ним относятся - утрата сознания в момент ранения и амнезия на события, предшествующие ранению или после ранения, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, затормо­женность либо двигательное возбуждение.

Наиболее информативным симптомом повреждения головного мозга яв­ляется нарушение сознания. Существует много субъективных и объективных ме­тодов и шкал нарушения сознания (шкала ком Глазго, шкала Шахновича и др.). Выделяяют шесть степеней нарушения сознания.

1. Оглушение умеренное — раненый в сознании, отвечает на вопросы, но заторможен или возбужден, дезориентирован в пространстве и вре­мени.

2. Оглушение выраженное — раненый в состоянии сна, но при силь­ном воздействии на него (окрик, хлопки по шекам) односложно и вяло отвечает на вопросы.

3. Сопор — сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, со­хранены сухожильные рефлексы, двигательные защитные реакции на боль.

4. Кома поверхностная — сознание отсутствует, речевой контакт от­сутствует, сухожильные рефлексы и двигательные зашитные реакции на боль отсутствуют: сохранено самостоятельное дыхание, глотание, зрач­ковый и роговичиый рефлексы.

5. Кома глубокая — сознание отсутстнует, речевой контакт отсутству­
ет, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль
отсутствуют; зрачковый и роговнчный рефлексы отсутствуют, глотание
нарушено; относительно стабильна гемодинамика, самостоятельное
дыхание неэффективное, но ритмичное.

6. Кома запредельная — к симптомам глубокой комы добавляются:
нестабильность гемодинамики центрального происхождения (снижение
САД менее 90 мм. рт. ст. тахикардия более 140 уд/мин, реже — брадикар-
дия менее 60 уд/мин) и патологические ритмы дыхания. Двусторонний
мидриаз.

Очаговые симптомы в меньшей степени характеризуют тяжесть по­вреждения головного мозга, но они имеют большое значение в диагностике жизнеугрожающих послед­ствий черепно-мозгового ранения и в определении локализации ране­ния. К ним относятся:

Анизокория — часто является проявлением объемного процесса в по­лости черепа (внутричерепная гематома, гидрома, локальный отек го­ловного мозга в области мозговой раны) на стороне расширенного зрач­ка.

Фиксация глазных яблок и головы в сторону (вправо или влево) — часто является проявлением объемного процесса в полости черепа на стороне фиксации («фиксированный взор больного показывает хирургу, на ка­кой стороне делать трепанацию»).

Кривой рот, щека при дыхании приобретает форму паруса, сглажен­ность носогубной складки, несмыкание века — являются признаками по­вреждения лицевого нерва на этой же стороне,

Локальные судороги конечностей — часто являются проявлением объ­емного процесса в полости черепа на противоположной стороне.

Параличи конечностей — являются проявлением повреждения двига­тельных зон головного мозга либо объемного процесса в полости черепа на противоположной стороне.

Важную роль в диагностике черепно-мозговых ранений играют и та­кие симптомы, как нарушении речи, слуха и зрения, в особенности на одно ухо, глаз. Симптомы острого нарушения жизненно важных функций свидетель­ствуют либо о крайне тяжелом повреждении голодного мозга, либо о развитии отека головного мозга и его ущемлении в отверстии мозжеч­кового намета или в большом затылочном отверстии основания черепа (дислокации). Нарушение жизненно важных функций происходит в результате первичного или вторичного (вследствие ущемления) по­вреждения ствола головного мозга, в котором расположены ядра сосудодвигательного и дыхательного центра. Проявляются они выражен­ными расстройствами гемодинамики: стойкая артериальная гиперто­ния — с.АД более 150 мм рт. ст., либо артериальная гипотония — с.АД менее 60 уд/мин. Наиболее характерным проявлением нарушений жиз­ненно важных функций является нарушение ритма дыхания, требующее применения ИВЛ.