26.02.19
08:00
Совместный осмотр с заведующим отделением Жапаровым А. М.
Жалобы: На боль и припухлость околоушно-жевательной области справа, затрудненный прием пищи, ограниченное открывание рта, нарушение дикции.
Аn. Morbi: Со слов пациента, травму получила, во время драки. В момент травмы сознание не теряла, тошноты и рвоты не было. 25.02.19 Обратился самостоятельно в приемное отделение ГКБ№5, осмотрен врачом ЧЛХ, после рентген обследования диагностирован “Двухсторонний перелом нижней челюсти между 3.2 и 3.3 зубов слева и по шейке мыщелкового отростка справа”. В приемном отделении произведено наложение двухчелюстной шины Тигерштедта” под местной анестезией sol. Lidocaini 2% -10 мл, произ0ведена ручная репозиция отломков. Госпитализирована в экстренном порядке во 2-ое ЧЛО на динамическое наблюдение.
Аn. Vitae: Кожно-венерические заболевания, вирусный гепатит и ТВС отрицает. На “Д” учете не состоит. Эпид окружение чистое. Гемотрансфузии не было. Аллергоанамнез не отягощен.
St.presents: Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные ясные. АД- 120/80 мл.рт.ст.; ЧСС- 80 уд в мин. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
St. Localis: При визуальном осмотре лица отмечается асимметрия за счет посттравматического отёка мягких тканей околоушно-жевательной области справа и подглазничной области слева.Положительный симтом крепитации в области ВНЧС справа. Кожа в области 3.2 3.3 зубов слева, околоушно-жевательной области справа и подглазничной области слева синюшного оттенка, при пальпации болезненна, наличие гематомы. Симтом нагрузки резко положительный справа и слева. Рот открывает затрудненно за счет травматической контрактуры жевательных мышц. Глотание безболезненно. В полости рта наличие двухчелюстной шины Тигерштедта, слизистая альвеолярного отростка на нижней челюсти справа гиперемирована, отечна, наличие разрыва слизистой между 32 и 33 зубами, отмечается патологическая подвижность отломков, Симптом «Венсана» слабо положительный справа
|
|
На рентгенографии ОПГ от 25.02.19: Определяется нарушение целостности костной ткани нижней челюсти в области 3.2 3.3 зубов слева и по мыщелковому отростку справа со смещением отломков.
Диагноз: Двухсторонний перелом нижней челюсти между 3.2, 3.3 зубами и по мыщелковому отростку справа со смещением отломков
План обследования:
1. Рентгенограмма
2. ОАМ
3. ОАК
4. Кал на я/глист
План лечения:
1. Антибактериальная терапия: (Цефатоксим по 1,0 гр х 2 раза в/м - 5 дней;)
2. Обезболивающая терапия: Кетотоп 2.0 в\м при болях 1 р в день №3.
3. Противогрибковая терапия – Флунол по схеме
4. Метрид 100,0 в\в капельно
Л/В: Молдахметова Г. С.
З/О Жапаров А. М.
26.02.19
08:15
Обоснование клинического диагноза.
Жалобы: На боль и припухлость околоушно-жевательной области справа, затрудненный прием пищи, слабость, недомогание.
Аn. Morbi: Со слов пациента, травму получила когда разнимал драку. В момент травмы сознание не теряла, тошноты и рвоты не было. 25.02.19 Обратилась в приемное отделение ГКБ№5, осмотрена врачом ЧЛХ, после рентген обследования диагностирован “Двухсторонний перелом нижней челюсти в облост 3.2 3.3 зубов слева и по мыщелковому отростку справа”. В приемном отделении произведено наложение двухчелюстной шины Тигерштедта” под местной анестезией sol. Lidocaini 10%. Госпитализирована в экстренном порядке во 2-ое ЧЛО.
|
|
Аn. Vitae: Кожно-венерические заболевания, вирусный гепатит и ТВС отрицает. На “Д” учете не состоит. Эпид окружение чистое. Гемотрансфузии не было. Аллергоанамнез не отягощен.
St.presents: Общее состояние средней степени тяжести за счет полученных травм, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные ясные. АД- 120/80 мл.рт.ст.; ЧСС- 80 уд в мин. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
St. Localis: При визуальном осмотре лица отмечается асимметрия за счет посттравматического отёка околоушно-жевательной области справа и отёка мягких тканей подглазничной области слева. Кожа в области 3.2 3.3 зубов слева, околоушно-жевательной области справа и подглазничной области слева синюшного оттенка, при пальпации болезненна. Рот открывает затрудненно за счет травматической контрактуры жевательных мышц. Глотание безболезненно. В полости рта наличие двухчелюстной шины Тигерштедта, слизистая альвеолярного отростка на нижней челюсти справа гиперемирована, отечна за счет полученных травм, Симптом «Венсана» и “крепитации” положительный.
|
|
На рентгенографии ОПГ от 25.02.19: Определяется нарушение целостности костной ткани нижней челюсти в области 3.2 3.3 зубов слева и по мыщелковому отростку справа со смещением отломков.
Проведенные обследования:
Лабораторные данные
От 25.02.19: ОАК - гемоглобин 158г/л, эритроциты 5.1х10х12\л, лейкоциты 8,2х10х9\л, тромбоциты 266х10х9/л, сегментоядерные 79.9%, моноциты 5.5%, лимфоциты 13.5%. СОЭ 18 мм\ч.
От 25.02.19: Коагулограмма – Фибриноген 3.3 г/л, Протромбиновое время 16.6 сек, АЧТВ 28.0 сек, МНО 1.05сек, Протромбиновый индекс 96%, Тромботест VI.
От 25.02.19: ОАМ – Относительная плотность м/м, цвет желтая, прозрачная, плоский эпителий 0-2, белок abs, лейкоциты 1-2, эритроциты 0-0-0.
От 25.02.19: ОАК – Кал на я/гл отрицательный.
На основании вышеуказанного выставляется Клинический Диагноз: Двухсторонний перелом нижней челюсти между 3.1, 3.2 зубами и по мыщелковому отростку справа со смещением отломков.
Л/В: Молдахметова Г. С.
З/О: Жапаров А. М.
Обход з/о Жапарова А. М.
Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушение. АД- 120/80 мл.рт.ст. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Жалобы: На незначительные боли околоушно-жевательной области справа.
Об-но: Лицо слегка асимметрично за счет коллатерального отека в области 3.2 3.3 зубов слева, околоушно-жевательной области справа и подглазничной области слева. Кожа нормальной окраски, при пальпации слабо болезненна. Во рту имеется двухчелюстная шина, прикус фиксирован.
Лечение: Туалет раны р-ом фурацилина 1:5000, замена резиновых колец.
Л/В: Молдахметова Г.С.
З/О: Жапаров А. М.
Обход з/о Жапарова А. М.
Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушение. АД- 120/80 мл.рт.ст. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Жалобы: На незначительные боли околоушно-жевательной области справа.
Об-но: Лицо слегка асимметрично за счет коллатерального отека в области 3.2 3.3 зубов слева, околоушно-жевательной области справа и подглазничной области слева. Кожа нормальной окраски, при пальпации слабо болезненна. Во рту имеется двухчелюстная шина, прикус фиксирован.
Лечение: Туалет раны р-ом фурацилина 1:5000, замена резиновых колец.
Л/В: Молдахметова Г.С.
З/О: Жапаров А. М.
Обход з/о Жапарова А. М.
Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушение. АД- 120/80 мл.рт.ст. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Жалобы: На незначительные боли околоушно-жевательной области справа.
Об-но: Лицо слегка асимметрично за счет коллатерального отека в области 3.2 3.3 зубов слева, околоушно-жевательной области справа и подглазничной области слева. Кожа нормальной окраски, при пальпации слабо болезненна. Во рту имеется двухчелюстная шина, прикус фиксирован.
Лечение: Туалет раны р-ом фурацилина 1:5000, замена резиновых колец.
Л/В: Молдахметова Г.С.
З/О: Жапаров А. М.
Обход з/о Жапарова А. М.
День выписки
Общее состояние в динамике без ухудшений. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушение. АД- 120/80 мл.рт.ст. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Жалобы: Нет
Об-но: Лицо симметрично. Коллатеральный отек полностью купировался. Кожа нормальной окраски, при пальпации безболезненна. Во рту имеется двухчелюстная шина, прикус фиксирован.
Лечение: Туалет раны р-ом фурацилина 1:5000, замена резиновых колец.
Л/В: Молдахметова Г.С.
З/О: Жапаров А. М.