Паспортная часть
Ф.И.О. *******
Возраст 1 год 11 месяцев 2 дня
Дата рождения 23.12.08
Национальность русская
Домашний адрес г. ********
Ф.И.О. матери ************
Ф.И.О. отца **************
Диагноз при поступлении ВПР атрезия пищевода, состояние после оперативного лечения
Диагноз клинический атрезия пищевода, эзофагостома, гастростома
Жалобы
На данный момент соматических жалоб нет.
Анамнез заболевания
В декабре 2008 года находилась в ДХО-3 с диагнозом атрезия пищевода (с большим диастазом), трахео-пищеводный свищ. Была оперирована в экстренном порядке – внеплевральная торакотомия с разъединением трахео-пищеводного свища. Эзофагостомия. Гастростомия. Далее на очередной этап выхаживания была переведена в ЦРБ. Наблюдалась в ДДЦ у педиатра и хирурга. В настоящее время поступила в ДККБ для обследования и определения тактики лечения.
Анамнез жизни
Родилась от 3 беременности, 1 родов. Беременность протекала нормально. Роды срочные. Родилась доношенной, закричала сразу. Вес при рождении 1570 г, длина тела 49 см. На искусственном вскармливании. Детскими инфекциями не болела. Растет и развивается соответственно возрасту. Состоит на «Д» учете (у невролога-ПП ЦНС). Профилактические прививки согласно возрастному графику. Травм, переломов, сотрясений мозга не было.
Эпидемиологический анамнез
За последние 3 недели за пределы края не выезжала. В контакте с инфекционными больными не состояла. Жидкого стула не было. Переливаний крови не было.
Аллергологический анамнез
Аллергологический анамнез не отягощен.
Семейный анамнез
Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит в семье мать отрицает.
Жилищно-бытовые условия
Проживают втроем, в отдельной квартире. Квартира светлая, сухая, хорошо проветриваемая.
Объективный статус
Состояние по заболеванию тяжелое, стабильное. Самочувствие средней степени тяжести за счет синдрома дисфагии. Температура на момент измерения 36,7. В сознании, контакту доступна, активна. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Грудная клетка цилиндрической формы. В правой половине грудной клетки – сформированный послеоперационный рубец. Дыхание через нос свободное. ЧДД 30 в мин. В легких дыхание пуэрильное, равномерное, проводится с обеих сторон, без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 108 в мин. Стул регулярный, мочеиспускание свободное.
Локальный статус: на шее слева имеется эзофагостома, функционирует удовлетворительно. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец. В левой эпигастральной области сформирована гастростома, функционирует удовлетворительно. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, пальпаторно мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Объективное обследование
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Грудная клетка астенического типа, без деформаций. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, симметричные. ЧДД 30 в мин. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках. Над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации дыхание пуэрильное.
Топографическая перкуссия
Нижняя граница легких
| Топографическая линия | слева | справа |
| Среднеключичная линия | 6 межреберье | - |
| Передняя подмышечная линия | 7 межреберье | 8 межреберье |
| Средняя подмышечная линия | 8 ребро | 9 ребро |
| Задняя подмышечная линия | 9 межреберье | 9 межреберье |
| Лопаточная линия | 10 межреберье | 10 межреберье |
Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка симметричной формы, без деформаций. В правой половине сформированный послеоперационный рубец. При пальпации височных, сонных, бедренных, лучевых и подколенных артерий ощущается выраженная пульсация. Верхушечный толчок определятся на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, локализованный. ЧСС 108 в мин.
Перкуссия сердца
Границы сердечной тупости:
| Граница | Расположение |
| правая | Кнутри от парастернальной линии |
| верхняя | 2 межреберье |
| левая | 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии |
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.
Пищеварительная система
Язык влажный, розовый, чистый. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. В левой эпигастральной области сформирована гастростома, функционирует удовлетворительно. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система
Патологических изменений в области поясницы не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез достаточный.
Нервная система
Сознание ясное. Интеллект соответствует уровню развития и возрасту. На осмотр ребенок реагирует адекватно.
Предварительный диагноз
На основании анамнеза заболевания: В декабре 2008 года находилась в ДХО-3 с диагнозом атрезия пищевода (с большим диастазом), трахео-пищеводный свищ. Была оперирована в экстренном порядке – внеплевральная торакотомия с разъединением трахео-пищеводного свища. Эзофагостомия. Гастростомия. Далее на очередной этап выхаживания была переведена в ЦРБ. Наблюдалась в ДДЦ у педиатра и хирурга. В настоящее время поступила в ДККБ для обследования и определения тактики лечения
Можно поставить диагноз атрезия пищевода, состояние после оперативного лечения. Эзофагостома, гастростома.
План обследования:
1. Общеклиничесие
ОАК, ОАМ, кал на я/г, соскоб на энтеробиоз
2. Биохимия крови
3. УЗ-скрининг новорожденного
4. Эхокардиография
Результаты обследований
ОАК
Эритроциты 4,3х10/л
Гемоглобин 132 г/л
Лейкоциты 7х10/л
Тромбоциты 248х10/л
Нейтрофилы: палочкоядерные 2, сегментоядерные 56
Лимфоциты 37
Моноциты 6
Эозинофилы 3
Базофилы 0
СОЭ 5 мм/ч
ОАМ
Реакция 8.0
Прозрачность мутная
Цвет светло-желтый
Удельный вес 1010
Белок 0,660 г/л
Глюкоза не обнаружено
Кровь не обнаружено
Лейкоциты не обнаружено
Эпителий плоский 1-2 в п/з
Лейкоциты 15-20 в п/з
Эритроциты 1-2 в п/з
Соли нет
Кал на я/г отрицательно
Соскоб на энтеробиоз отрицательно
Биохимия крови
Билирубин общий 6,60 ммоль/л
Креатинин 38,0 ммоль/л
АСТ 41 ед/л
АЛТ 23 ед/л
Общ.белок 73,0 г/л
Глюкоза натощак 3,99 ммоль/л