Печень топография не изменена, имеет четкий ровный контур
Размеры: толщина правой доли 67 мм, толщина левой доли 36 мм
Паренхима однородная, мелкозернистая, сосудистый рисунок без особенностей
Воротная вена 4 мм
Желчный пузырь – топография не изменена, сокращен
Селезенка: топография не изменена, имеет четкий ровный контур. Размеры 60х27 мм – не увеличены.
Паренхима однородная, сосудистый рисунок без особенностей.
Почки: топография не изменена, контур ровный, четкий.
Размеры правая 63х29 мм, левая 64х27 мм.
Внутренние структуры не изменены
Собирательная система не расширена.
Заключение: структурных изменений не выявлено.
Эхокардиография
Левый желудочек величина полости КДР 26 мм КДО 25 мл
КСР 16 мм УВ 18 мл
толщина стенок задняя 5 мм
МЖП 5 мм
Сократительная способность миокарда не снижена: фИ 72% dS 38%
Характер движения межжелудочковой перегородки нормальный
Экскурсия стенок нормальная
Правые отделы не увеличены
Митральный клапан створки тонкие, подвижные
Аорта восходящий отдел 17 мм. Дуга и перешеек не изменены
Раскрытие клапанов полное
Створки тонкие, подвижные
Трикуспидальный клапан створки тонкие подвижные
Легочная артерия 13 мм
Пульмональный клапан створки тонкие подвижные
Полость левого предсердия 15 мм
Межпредсердная перегородка интактна
Заключение: ЭХО-КГ данных за увеличение полостей, клапанную патологию и дефекты перегородок не выявлено. Сократительная способность миокарда сохранена.
Дифференциальный диагноз
Данное заболевание следует дифференцировать с диафрагмальными грыжами, кишечной непроходимостью.
Диафрагмальные грыжи: сразу после рождения или через несколько часов развивается одышка и цианоз. Кожные покровы и слизистая оболочка темно-синего цвета. Острая дыхательная недостаточность прогрессирует очень быстро. При осмотре выявляют ассиметрия грудной клетки с выбуханием стороны поражения и отсутствие экскурсии этой половины. Характерный симптом – запавший ладьевидный живот. Перкуторно определяют тимпанит, аускультативно – резкое ослабление дыхания. Сердечные тоны слева (при левосторонней грыже) почти не определяются, справа они громкие, что свидетельствует о смещении сердца в здоровую сторону. Иногда через грудную стенку можно выслушать перистальтику перемещенных петель кишок и шум плеска.
Врожденная кишечная непроходимость: отсутствие стула и рвота. При высокой кишечной непроходимости – застойная рвота с примесью желчи и зелени вскоре после рождения; при низкой кишечной непроходимости – большие размеры живота при рождении; при странгуляционной кишечной непроходимости внезапные приступы беспокойства и плача, и обычно возникает на 2-5 сутки после рождения.
Атрезия пищевода: признаки атрезии проявляются в первые часы после рождения. У ребенка появляются обильные пенистые выделения изо рта, возникают приступы цианоза. Очень быстро в легких появляются хрипы, нарастает одышка. При трахеопищеводном свище выявляют вздутие живота, особенно в эпигастральной области.
Клинический диагноз
На основании анамнеза заболевания: В декабре 2008 года находилась в ДХО-3 с диагнозом атрезия пищевода (с большим диастазом), трахео-пищеводный свищ. Была оперирована в экстренном порядке – внеплевральная торакотомия с разъединением трахео-пищеводного свища. Эзофагостомия. Гастростомия. Далее на очередной этап выхаживания была переведена в ЦРБ. Наблюдалась в ДДЦ у педиатра и хирурга. В настоящее время поступила в ДККБ для обследования и определения тактики лечения
На основании анамнеза жизни: Родилась от 3 беременности, 1 родов. Беременность протекала нормально. Роды срочные. Родилась доношенной, закричала сразу. Вес при рождении 1570 г, длина тела 49 см. На искусственном вскармливании. Детскими инфекциями не болела. Растет и развивается соответственно возрасту. Состоит на «Д» учете (у невролога-ПП ЦНС). Профилактические прививки согласно возрастному графику. Травм, переломов, сотрясений мозга не было.
На основании данных объективного обследования: Состояние по заболеванию тяжелое, стабильное. Самочувствие средней степени тяжести за счет синдрома дисфагии. Температура на момент измерения 36,7. В сознании, контакту доступна, активна. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Грудная клетка цилиндрической формы. В правой половине грудной клетки – сформированный послеоперационный рубец. Дыхание через нос свободное. ЧДД 30 в мин. В легких дыхание пуэрильное, равномерное, проводится с обеих сторон, без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 108 в мин. Стул регулярный, мочеиспускание свободное.
Локальный статус: на шее слева имеется эзофагостома, функционирует удовлетворительно. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец. В левой эпигастральной области сформирована гастростома, функционирует удовлетворительно. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, пальпаторно мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
На основании данных лабораторных и дополнительных исследований, на основании дифференциального диагноза можно поставить диагноз: атрезия пищевода, состояние после оперативного лечения. Эзофагостома, гастростома.
Дневник
29.11.10
Состояние тяжелое по заболеванию. Самочувствие не нарушено, стабильное. Кормление через гастростому усваивает. Температура 36,7. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Дыхание пуэрильное. ЧДД 30 в мин. ЧСС 108 в мин. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Стул регулярный, оформленный.
1.12.10.
Состояние тяжелое по заболеванию. Самочувствие не нарушено, стабильное. Кормление через гастростому усваивает. Температура 36,6. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Дыхание пуэрильное. ЧДД 28 в мин. ЧСС 110 в мин. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Стул регулярный, оформленный.
3.12.10
Сосотояние тяжелое по заболеванию с положительной динамикой. Самочувствие не нарушено, стабильное. Кормление через гастростому усваивает. Температура 36,6. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Дыхание пуэрильное. ЧДД 25 в мин. ЧСС 105 в мин. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Стул регулярный, оформленный.
Лечение:
Хирургическое лечение – пластика пищевода толстокишечным имплантантом.
Премедикация: атропин, димедрол, премидол
Основные этапы операции:
Наркоз – интубационный
Доступ – трансректальная лапаротомия.
Наложение гастроколоанастомоза, вырезана часть толстого кишечника, формирование эзофагоколоанастомоза. Ушито наглухо, дренирования не требует.
Консервативное лечение – 1) инфузионная терапия
2) антибиотикотерапия
3) репаранты
4) кардиопротекторы
5) витаминотерапия (К, С, В)
6) физиотерапевтическое лечение
Эпикриз
Больная ФИО, 23.12.08 года рождения с 24.11.10 по 13.12.10 находилась в ДККБ отделение ДХО-3 на лечении с диагнозом атрезия пищевода, состояние после оперативного лечения. Эзофагостома, гастростома. Было проведено хирургическое лечение - пластика пищевода толстокишечным имплантантом.
Основные этапы операции:
Наркоз – интубационный
Доступ – трансректальная лапаротомия.
Наложение гастроколоанастомоза, вырезана часть толстого кишечника, формирование эзофагоколоанастомоза. Ушито наглухо, дренирования не требует.
Консервативное лечение – 1) инфузионная терапия
2) антибиотикотерапия
3) репаранты
4) кардиопротекторы
5) витаминотерапия (К, С, В)
6) физиотерапевтическое лечение
После проведенного лечения состояние улучшилось. Была выписана в удовлетворительном состоянии.
Рекомендовано:
1. Наблюдение у хирурга по месту жительства.
2. Соблюдение диеты (щадящая диета)
3. Ограничение физических нагрузок
4. Обзорная R-графия органов грудной клетки ежегодно
5. Санаторно-курортное лечение