Ожоговый шок, классификация. Периодизация ожоговой болезни.




Ожоговый шок - это общая реакция организма на тяжелую термическую травму сопровождающуюся функциональными и морфологическими нарушениями всех органов и систем. Ожоговый шок обычно развивается при любом ожоге, площадь которого превышает 15-20% (30%) ПТ, или при глубоком ожоге с поражением более 10% ПТ, а у пораженных с комбинированными термо-механическими и многофакторными поражениями и при меньшей площади ожога. Для ожогового шока кроме общей площади и глубины поражения кожи характерны следующие признаки:

-сильная боль;

-возбуждение (эректильная фаза) или заторможенность (торпидная фаза);

-выраженная жажда, озноб, мышечная дрожь;

-кожные покровы вне очага поражения бледные, холодные на ощупь, вследствие периферической вазоконстрикции приобретают «мраморный» оттенок, развивается акроцианоз;

-снижение температуры тела;

-тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка;

-снижение диуреза.

Плохими прогностическими признаками течения ожогового шока являются гипотония и бурый цвет мочи с запахом гари.

По тяжести клинических проявлений выделяют три степени шока: легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок.

Легкий ожоговый шок (I степени) возникает при площади глубокого ожога до 20% ПТ. Продолжительность шока не превышает 24-36 часов. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный.

Тяжелый ожоговый шок (II cтепени) развивается при площади глубокого ожога 21-40% ПТ. Продолжительность шока -48-72 часа. При своевременном и адекватном лечении подавляющее большинство пораженных может быть выведено из состояния тяжелого шока.

Крайне тяжелый ожоговый шок (III степени) возникает при площади глубокого ожога свыше 40% ПТ. Характеризуется тяжелым нарушением функций всех органов и систем. Летальность в состоянии крайне тяжелого ожогового шока составляет около 80%. Продолжительность шока у выживших -60-72 часа.

Для окончательной диагностики степени тяжести шока необходимо динамическое наблюдение за пораженным в течение 12-24 часов.

В генезе ожогового шока ведущую роль играет сверхсильное раздражение ЦНС болевыми импульсами из ожоговой раны; существенное влияние оказывают психогенные реакции, обширность поражения кожи и подлежащих тканей. При ожоговом шоке нарушаются микроциркуляция и обменные процессы, повышается проницаемость капилляров, вследствие чего жидкая часть крови выходит из сосудов в межклеточное пространство, развивается гемоконцентрация (гематокритное число повышается до 60-70%, уровень гемоглобина – до 200 г/л), плазмопотеря достигает 10-30%.

Для определения тяжести шока пользуются индексом Франка, который вычисляют путем сложения площади поверхностного ожога и утроенной площади глубокого ожога. Модифицированный вариант индекса Франка – индекс тяжести поражения (ИТП), предполагающий знание площади глубокого ожога. По этому индексу 1% поверхностного ожога составляет 1 единицу, а глубокого – 3 единицы. При ожогах дыхательных путей к ИТП прибавляют 20 единиц. При индексе Франка от 30 до 70 единиц чаще развивается легкий шок, или шок I степени.

При индексе Франка от 70 до 120 единиц - тяжелый шок, или шок II степени.

При индексе Франка более 120 единиц - крайне тяжелый шок, или шок III степени.

При наличии ожога верхних дыхательных путей к полученному индексу Франка следует прибавить еще 20 единиц.

Например. У пострадавшего 35% поверхностного ожога и 15 % глубокого ожога. Имеется ожог дыхательных путей.

Индекс Франка составит:

35 х 1 = 35 ед. и 15 х 3 = 45 ед. 35 ед. + 45 ед. = 80 ед.

К полученным 80 ед. прибавляем 20 ед. на ожог дыхательных путей и получаем индекс Франка, равный 100 ед.

100 ед. соответствует тяжелому шоку, или шоку II степени.

Ожоговая болезнь – это совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных и тяжелых ожогов. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловливается площадью и глубиной поражения тканей.

В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

1. Ожоговый шок -1-3 суток.

2. Острая ожоговая токсемия – 3-14 суток.

3. Септикотоксемия – от нескольких недель до нескольких месяцев.

4. Период выздоровления – от нескольких месяцев до 1,5 года и более.

Первая и доврачебная помощь заключается в прекращении действия термического агента обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, охлаждение обожженной поверхности, предупреждение загрязнения ожоговой раны из окружающей среды (наложение повязки) и проведение наиболее простых противошоковых мероприятий (введение обезболивающих средств, утоление жажды соляно-щелочной смесью – по ½ чайной ложки бикарбоната натрия и натрия хлорида на 1 л. воды).

Отличительной особенностью оказания первой врачебной помощи являются начало инфузионной терапии ожогового шока и минимальное воздействие на ожоговую рану. Последнее подразумевает коррекцию ранее наложенных повязок, а при их отсутствии – наложение их хорошо зарекомендовавшими себя повязками типа «Колетекс», «Альтекс-Ф», «Альтекс-Х». Проводят профилактику столбняка. Основой противошокового лечения является инфузионная терапия.

Квалифицированная медицинская помощь предусматривает следующие мероприятия:

- медицинская сортировка, при массовом поступлении пострадавших

- комплексная противошоковая терапия у обожженных, поступивших в состоянии ожогового шока, и неотложная реанимационная помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей.

- лечение до выздоровления

 

Схема противошоковой терапии обожженных включает ряд обязательных элементов:

-введение трех катетеров (правило трех катетеров): желудочный зонд, в центральную вену для инфузионной терапии, в мочевой пузырь для исследования почасового диуреза;

- зонд в носовые ходы для оксигенации;

- новокаиновые блокады (вагосимпатическая при подозрении на ОДН, футлярные, проводниковые, паранефральные, блокады мест переломов) эффективность которых заключается не только в обезболивании, но и в нормализации проницаемости капилляров;

- оксигенотерапия увлажненным кислородом;

- обезболивание;

- профилактика раневой инфекции.

Оптимальным условием эффективного лечения термических поражений является поступление их в специализированные стационары, что не всегда возможно. Поэтому приоритетным является лечение ожогового шока, а последующие этапы ожоговой болезни относятся к уровню специализированной медицинской помощи.

В комплекс абсолютно необходимых мероприятий неотложной интенсивной терапии обожженных, кроме общепринятых методов, должно входить воздействие на ключевые первичные механизмы развития ожоговой болезни:

- купирование адренергической активации;

- оптимизация путей удаления из организма бактериальных и гистиогенных токсинов и других агрессивных биологически активных факторов;

- применение антидотов (ингибиторов) этих факторов;

- компенсация метаболических нарушений, потери воды, энергетических и пластических ресурсов;

- коррекция гемореологических нарушений;

- коррекция гипоксических проявлений;

- стабилизация клеточных мембран;

- стимуляция иммунных механизмов;

- целенаправленная системная антибиотикотерапия;

- устранение основного субстрата ожоговой болезни – некротических тканей с восстановление кожного покрова.

При обширных ожогах и ожоговом шоке инфузионная терапия проводится по формуле «двойного нуля» - в первые 8ч. после травмы объем жидкости определяют путем прибавления двух 00 к площади ожога (напр. S20%-2000л.).

Существует множество схем лечения ожогового шока. Приблизительные схемы в зависимости от тяжести шока приведены в таблицах.

Также необходимо проведение профилактики и лечения дыхательных расстройств. Это санация трахеобронхиального дерева, ингаляции увлажненным кислородом, введение бронхолитиков.

Интенсивная терапия нарушений циркуляторного гомеостаза ориентирована в двух основных направлениях, имеющих существенное значение для стабилизации гемодинамики и достижения оптимального транспорта кислорода в организме. Первое направление состоит в поддержании эффективного ОЦК, второе – составляет нутритивную, медикаментозную и трансфузионную коррекцию анемии переливанием эритроцитсодержащих трансфузионных сред, лучше бесплазменных. («Перфторан»).

Острая ожоговая токсемия – второй период ожоговой болезни. Характеризуется развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на поступление в кровь продуктов незавершенного и нарушенного метаболизма, распада поврежденных тканей и паренхиматозных органов. Основными задачами лечения острой ожоговой токсемии являются: - дезинтоксикация;

- профилактика анемии;

- профилактика и коррекция гипоксии;

- корреция метаболических нарушений;

- местное лечение ожоговых ран.

Острая ожоговая септикотоксемия – третий период ожоговой болезни, характеризующийся токсико-инфекционной патологией, проявляющейся в развитии гноеродных и гнилостных процессов в ожоговых ранах и резорбции в кровяное русло вегетирующих в них микроорганизмов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей. Диагностика основывается на появлении у больных гнойно-резорбтивной лихорадки, прогрессировании анемии, эозино- и лимфопении, присоединении вторичной инфекции (пневмония), эрозивно- язвенные поражения ЖКТ с кровотечением, сепсис.

Лечение: профилактика инфекционных осложнений, коррекция анемии и белкового дефицита, оперативное восстановление целости кожного покрова.

Местное лечение ожоговых ран включает два способа – консервативный и оперативный, которые часто сочетаются друг с другом. Консервативное лечение является единственным и окончательным при поверхностных поражениях I-IIIа степени. Используют либо открытый (бесповязочный), либо закрытый (под повязками) способы. Начинают с туалета ожоговой поверхности, теплой мыльной водой, детергентами, шампунями. Затем с соблюдением правил хирургической асептики 3% р-ром перекиси водорода. После туалета и высушивания рану обрабатывают тампонами, смоченными в 5% р-ре перманганата калия или 1% р-ре йодоната. На участки влажных некрозов накладывают повязки с антимикробными мазями на водорастворимой основе (левосин, левомиколь, 5% диоксидиновая мазь), а на сухие участки – влажно-высыхающие повязки, пропитанные антисептиками. Используют защитные биологические покрытия – «Биокол-1», «Альгимаф», «Опсайт», «Колапсон» и т.д. Также активному очищению раны способствуют сорбционные покрытия «Гелецел», «Целлосорб», «Полисорб». Хирургическая некрэктомия и аутодермопластика являются радикальным патогенетическим методом лечения глубоких ожогов. Если сроки для ранней хирургической некрэктомии упущены, то целесообразно применение 40% салициловой мази, которую наносят на ожоговый струп, а затем накладывают сухую или умеренно влажную повязку с антисептическим раствором на 48-72 ч. Химический некролиз проводят на площади до 10% поверхности тела. Восстановление кожного покрова проводят в помощью различного вида пластик (сетчатым трансплантатом, свободную пластику расщепленными кожными лоскутами, марочную кожную пластику, комбинированную аллоаутодермопластику, несвободную кожную пластику (встречные треугольные лоскуты, индийская пластика, итальянская пластика, Филатовский стебель).

Актуальность проблемы термических поражений обусловлена их частотой при катастрофах, сложностью патогенеза и лечения обширных глубоких поражений. Оказание помощи пострадавшим на различных этапах оказания помощи основано на положениях изложенных выше. Четкое и неукоснительное их выполнение в условиях катастроф мирного времени – залог получения оптимальных результатов.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: