Название операции:
Ход операции:
Под ЭТН на фоне а/б терапии (Цепрофлоксацин, Метроджил) через разрез в точке Олима в брюшную полость введен троакар, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. При ревизии желчный пузырь изменен флегмонозно, увеличен в размерах, напряжен, стенка толстая у шейки, инфильтрирована, окутан сальником, в просвете гнойная желчь.
Дополнительные троакары в эпигастрии (1) и в правом подреберье (2). Пузырь пунктирован, аспирирована желчь, захвачен зажимами, рассечена брюшина в области шейки. Выделен пузырный проток – 4 мм, клипирована шейка, пузырная артерия клипирована, пересечена. Вскрыт пузырный проток, под давлением выделилась мутная желчь с микролитами. Через культю пузырного протока произведено дренирование и фиксация Эндолупом дренажа в холедохе. При интреоперационной холангиографии холедох 1,3 см, но контраст поступает в 12-перстную кишку. Пузырь выделен из ложакоагуляцией, удален через контрапертуру в правом подреберье. Дополнительный гемостаз ложа коагуляцией, подпеченочное пространство санировано, осушено. Через контрапертуру в правом подреберье подпеченочное пространство дренировано трубчатым дренажом. Десуфляция, инструменты удалены, раны ушиты. Спирт. Повязки.
Препарат: желчный пузырь, в просвете микролиты до 0,2-0,3 см в диаметре, направлен на гистологическое исследование.
Макроскопическое описание препарата: Желчный пузырь стенозирован, плотный, толстый, на срезе – кровоизлияния, сероватый налет, на слизистой – изъязвления с зеленоватым налетом.
Микроскопическое исследование препарата: Слизистая желчного пузыря изъязвлена, с участками разрастания грануляционной ткани с участками смешанноклеточной воспалительной инфильтрации, фиброзом стенки, отеком, полнокровием, кровоизлияниями, на серозе фибрин с элементами воспаления.
· В послеоперационном периоде больному назначена диета, стол 0, до появления перистальтики кишечника, после – стол №5
· Постельный режим в послеоперационном периоде
· Назначена консервативная терапия:
1. Для купирования болевого синдрома – ненаркотические анальгетики, используют для снятия болевого синдрома в послеоперационном периоде
Rp: Sol. Analgini 50% - 2 ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. вводить внутримышечно по 2 мл 2 раза в день
2. Антибактериальная терапия
Цефалоспорин 3-го поколения, назначается с целью снятия воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных путях.
Rp: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. N. 10 in аmр.
S: Cод. флак. развести в 2 мл ст. воды для инъекций, вводить в/м 2 р. в сутки, в течение 5 дней.
3. Спазмолитик «Но-шпа» для расслабления гладкой мускулатуры
Но-шпа (дротаверил) - таблетки
Rp: Nospani 0,04
D. t. d. N 30 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
4. Дезинтоксикационная терапия
Солевой раствор, для восполнения потери жидкости в послеоперационном периоде и интоксикации.
Rp: Sol. Ringer - Locke 500,0
D.t.d. N. 3
S.: вводить в/в кап. 1 раз в день в течение 3 дней
XIV. Дневник
| Дата | Течение болезни | Назначение |
| 24.09.18 | Жалобы на боли в эпигастрии, правом подреберье. На фоне лечения боль заметно снизилась. Тошнота и рвота не беспокоят. Жалобы на слабость, головокружение. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контактен. Кожный покров чистые, обычной окраски, сухие Тоны сердца ясные, ритмичнее, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не напряжен, болезненный в правом подреберье. Перистальтика отчетливая. Стул оформленный. St. localis: По дренажу Аббе около 50 мл кишечного отделяемого (конец дренажа стоит в просвете ДПК). Послеоперационные раны без воспаления, чистые. Мочеиспускание регулярное, моча желтого цвета, диурез в норме. Температура-36,8°С, АД-115/69, пульс - 84, ЧД 18. | Диета – №5 Терапия по плану |
| 25.09.2018 | Жалобы на боли в эпигастрии, правом подреберье. На фоне лечения боль заметно снизилась. Тошнота и рвота не беспокоят. Жалоб на слабость, головокружение нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контактен. Кожный покров чистые, обычной окраски, сухие Тоны сердца ясные, ритмичнее, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не напряжен, болезненный в правом подреберье. Перистальтика отчетливая. Стул оформленный. St. localis: По дренажу Аббе небольшое количество кишечного отделяемого (конец дренажа стоит в просвете ДПК). Послеоперационные раны без воспаления, чистые Температура-36,6°С, АД-104/61, пульс-89, ЧД 18. | Диета – №5 Терапия по плану |
| 26.09.2018 | . Жалобы на боли в эпигастрии и правой подвздошной области все еще сохраняются, но не беспокоят. При глубоком дыхании боль в правом подреберье. Головокружения и слабости нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контактен. Кожный покров чистые, сухие, цианоза не отмечается. Тоны сердца ритмичны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не напряжен, болезненный в правом подреберье. Перистальтика отчетливая. Стул оформленный. St. localis: Послеоперационные раны без воспаления, чистые. Мочеиспускание регулярное, моча желтого цвета. Температура-36,6°С, АД-104/61, пульс-89, ЧД 18. | Диета – №5 Терапия по плану |
XV. Температурный лист.
XVI. Эпикриз.
Пациент 54 лет поступил 19.09.18 жалобами на сильные режущие боли в правом подреберье, эпигастрии, однократную рвоту, отрыжку желчью. Был доставлен бригадой скорой помощи в первое хирургическое отделение ГБУЗ Архангельской области «Первой городской клинической больницы им. Е.Е.Волосевич». Диагноз при поступлении – острый холецистит.
Проведенное обследование:
1. ОАК
Дата исследования - 20.09.18
WBC - 10,6*109/L; RBC - 4,60*1012/L; HGB - 136g/L; HCT - 0.399; MCV - 86,7 fL; MCH - 29,6 pg; MCHC - 341 g/L; PLT - 521*109/L; СОЭ - 25 мм/ч.
ОАМ
Дата исследования – 20.0918
BLD – 8-10; BIL – 17; URO – 16; KET – 10; PRO – 0,9; NIT – neg; GLU – neg; pH – 5,0; LEU - 75 WBC/uL; VIC - 0.6 mmol/L; COL - DK. Orange
3.Биохимический анализ крови
Дата исследования 20.09.18
Креатинин - 68,00 мкмоль/л
Билирубин общий – 63,50 мкмоль/л
Билирубин прямой 52,70 мкмоль/л
АСТ – 283,90 Ед/л
АЛТ – 482,40 Ед/л
Альфа Амилаза – 58,70 Ед/л
Мочевина – 4,03 ммоль/л
Na – 140,00 ммоль/л
K – 4,10 ммоль/л
Хлориды – 102,00 ммоль/л
Протромбин по Квику – 91,00%
МНО – 1,06
Протромбиновое время – 14,00 сек
АЧТВ – 33,70 сек
Фибриноген – 7,22 г/л
Дата исследования 11.10.17.
Глюкоза – 3,5 ммоль/л
Антитела к возбудителю сифилиса в реакции гемагглютинации – отрицательно
Дата исследования 23.10.17.
Альфа-Амилаза – 58,00 Ед/л
Мочевина – 2,34 ммоль/л (ниже нормы, N – 2,5 – 8,32)
Билирубин общий – 16,10 мкмоль/л
4. Электрокардиограмма от 21.09.18
Заключение: ритм синусовый. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Укороченный PQ. Изменения в миокарде.
5. УЗИ органов гепатобилиарной системы от 21.09.18
Результаты исследования:
Печень (ОПП и холедох 1,0 см, просвет – в терминальном отделе холедоха мелкие конкременты). Желчный пузырь (размеры 12,0х4,5, стенки 0,6 см, расслоены, просвет пузыря – сладж и множественные конкременты до 0,6 см.)
6. ЭРХПГ от 20.09.18
Дуоденоскоп свободно введен в 12-перстную кишку. Слизистая ее без воспаления, в просвете желчь, папилла расположена высоко. БДС «рваной» формы, края плотно-эластичные, не выбухают, без воспаления. Валик длиной до 5 мм, не напряжен. Из устья БДС отмечается периодический сброс мутной желчи. Канюлировать холедох не удалось. От ЧЧХС решено воздержаться. Повторное ЭРХПГ при необходимости.
7. Фистулография от 20.09.18
Через дренажную трубку, установленную через холедох в двенадцатиперстную кишку, ввели контраст. Контраст беспрепятственно проникает в двенадцатиперстную кишку. Холедох шириной до 1,0 см. В просвете холедоха определяются множественные (более 12 штук) округлые дефекты наполнения диаметром около 0,55 см, которые при вертикальном положении тела пациента положения не меняют.Заключение: Дефекты наполнения в холедохе, с большой степенью вероятности соответствуют неконтрастным конкрементам.
9. Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях 22.09.18
Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурные. Синусы ровные. Диафрагма с четкими ровными контурами. Сердце без увеличения в размерах. Аорта не изменена.
10. Рентгенография грудной клетки в 1 проекции
Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. В нижнем отделе левого легкого линейная тень дисковидного ателексаза. Корни легких структурные. Латеральные синусы свободные. Диафрагма с четкими ровными контурами. Сердце, аорта без увеличения в размерах.
Эффективная доза 0,017 мЗв.