Косоглазие является не только косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера у детей, но и большим функциональным недостатком. Функциональный прогноз особенно неблагоприятен, если косоглазие возникло в первые годы жизни, когда еще недостаточно сформировалось бинокулярное зрение. Наиболее ранней теорией развития содружественного косоглазия была мышечная теория (Грефе. 1854), которая указывала, что анатомические дефекты в наружных мышцах глаза приводят к его неправильному положению. Значит операция на мышцах должна полностью устранить этот дефект. В 1886 году Дондерсом была предложена аккомодационная теория. При дальнозоркости в связи с усилением напряжения аккомодации и усиленной конвергенцией развивается сходящееся косоглазие, а при миопии, когда отсутствует напряжение аккомодации и нет импульса к конвергенции – расходящееся. Но эта зависимость бывает не всегда. Для возникновения косоглазия имеет значение анизометропия, т.е. разная коррекция одного и другого глаза, когда не могут слиться изображения разной величины (анизейкония). Любая аметропия может привести к развитию содружественного косоглазия. В возникновении косоглазия существенную роль играет низкая острота зрения одного глаза, которая бывает не только при анизометропии, но и при некоторых патологических состояниях (бельмо, катаракта, помутнение стекловидного тела, патология сетчатки и зрительного нерва и т.д.) врожденного и приобретенного характера. Это – патология в основе которой лежат разнообразные факторы.
Сходящееся косоглазие в 80-90% случаев сочетается с гиперметропической рефракцией. Гиперметроп постоянно аккомодирует, поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции. Но глазу не требуется для отчетливого рассматривания предметов на близком расстоянии такой конвергенции, поэтому расстраивается и один глаз начинает косить в сторону носа.
Расходящееся косоглазие в 60-65% случаев сопровождает миопическую рефракцию. Миопы мало аккомодируют, а следовательно нет достаточных импульсов к конвергенции, которая ослабевает, и глаз начинает отклоняться кнаружи. Наследственность в патогенезе косоглазия чаще проявляется, как предрасположение к развитию аномалий рефракции, слабости фузии и других нарушений, способствующих возникновению косоглазия.
Содружественное косоглазие может быть периодическим и постоянным. Оно может быть сходящимся и расходящимся, вертикальным, с отклонением кверху или книзу, а также смешанным. Кроме того, бывает односторонним (монолатеральным) и двусторонним (альтернирующее) косоглазие.
Основными признаками содружественного косоглазия являются:
1. сохранение подвижности глазных яблок, т.е. при этом виде косоглазия функция всех глазодвигательных мышц сохранена.
2. Угол первичного отклонения (косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (фиксирующего глаза).
3. Отсутствие двоения, хотя бинокулярное зрение чаще всего отсутствует.
Для диагностики косоглазия и выработки методов лечения предложено много классификаций содружественного косоглазия, по которой его делят на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное.
В результате продолжительного существования косоглазия возникают различные осложнения. Наиболее частым осложнением является амблиопия – резкое понижение зрения косящего глаза без видимых органических изменений на глазном дне. Существует и врожденная форма амблиопии.
По этиологическому и патогенетическому признакам выделяют несколько видов амблиопии. (по Э.С. Аветисову).
1. истерическая
2. рефракционная – при аномалиях рефракции
3. анизометропическая (разница в рефракции глаз 5,0 – 6,0 дптр и выше)
4. обскурационная (от лат. Obscuratio – затемнение, помутнение) – врожденные или рано приобретенные помутнения оптических сред глаза.
5. дисбинокулярная – при расстройствах бинокулярного зрения.
6. врожденная
Зрительная фиксация – это относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый предмет – это правильная центральная фиксация. При амблиопии правильная фиксация часто сменяется неправильной.
По состоянию фиксации различают:
1. амблиопию с правильной центральной фиксацией.
2. амблиопию с неправильной фиксацией
3. амблиопию с отсутствием фиксации
В зависимости от фиксации проводят то или иное лечение.
Другим тяжелым осложнением косоглазия является аномальная корреспонденция сетчатки (АКС) Она возникает в результате образования новых рефлекторных аномальных связей, связанных с изменением положения глазных яблок с раннего детства. При этом корреспонденция происходит не между желтыми пятнами обоих глаз, а между желтым пятном фиксирующего глаза и периферией сетчатки косящего глаза. АКС является аномалией бинокулярного зрения, а не проявлением его отсутствия. Чаще АКС встречается при альтернирующем косоглазии, реже – при одностороннем. Возникновению тяжелой и трудно излечимой АКС способствует ранее появление косоглазия. Лечение содружественного косоглазия ставит своей целью создание правильного положения глаз и восстановление стойкого бинокулярного зрения. Стабильность правильного положения глазных яблок может быть обеспечено только при восстановлении нормальных зрительных функций. Обычно проводится комплексное – плеопто–орто-хирургическое лечение. После устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией хирургическим путем с гиперэффектом, очки не назначают.
Если косоглазие появляется при рассматривании близкого предмета, а при взгляде вдаль его нет, то выписываются очки для близи. По общим правилам корригируется миопия независимо от типа косоглазия и положения глаз. У больных с косоглазием рефракцию в условиях циклоплегии проводят через год. Постоянная оптическая коррекция в сочетании с диплоптическими и ортоптическими упражнениями – основной метод лечения аккомодационного косоглазия. Очковая коррекция детям назначается с самого раннего возраста. Оптическая коррекция аметропий в раннем детском возрасте предупреждает в большом проценте случаев развитие аккомодационного косоглазия.
Одновременно проводится тренировка амблиопичного глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обведение контуров картин, раскладывание мелкой мозаики, сортировка различных сортов круп, чтение мелкого шрифта).
Прямую окклюзию при неправильной фиксации применять не надо детям старшего возраста, т.к. имеется опасность ее закрепления.
Для успеха лечения необходимо проводить ортоптические упражнения и устранение аномальной корреспонденции сетчатки лучше на синоптофоре.
Хирургическое лечение состоит в усилении действия слабой глазодвигательной мышцы (теноррафия) или в ослаблении действия сильной (рецессия). Проводятся также миопластика (удлинение) и комбинированные операции. Лучший эффект достигается после комбинированных операций по Аветисову и теномиопластики по Ковалевскому. После операции продолжают проводить консервативное лечение, как и до операции, но учитывают возможное послеоперационное изменение рефракции.
Большое значение имеет предупреждение косоглазия. Для выявления и лечения косоглазия в нашей стране создано много специальных кабинетов охраны зрения детей, в которых работает специально обученный персонал.
Необходимо проводить санитарно-просветительскую работу уже в женских консультациях, где обучают будущих мам наблюдению за становлением зрения ребенка, объясняют им, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаза, т.к. это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Рефракция должна определятся у всех детей в 10-12 месяцев и по показаниям назначаются корригирующие очки. В первую очередь обследуются дети, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие.