Функции хрусталика.
Хрусталик является частью преломляющих сред глаза, его преломляющая сила в среднем 18,0 Д.
Хрусталик участвует в акте аккомодации. Он висит на тонких нитях цинновой связки. Связка состоит из множества гладких, упругих, бесструктурных волокон, берущих начало от эпителия плоской части ресничного тела и из углублений между ресничными отростками. Связка довольно прочна у молодых людей, а у пожилых, особенно у стариков она хрупкая и легко рвется. Это обстоятельство имеет огромное значение при операциях экстракции катаракты. При сокращении аккомодационной мышцы связки расслабляются, преломляющая сила хрусталика увеличивается.
Возрастные изменения в хрусталике.
Волокна – клетки хрусталика разрастаясь отодвигают более старые волокна к центру хрусталика. Накладываясь друг на друга наподобие долек апельсина, они образуют радиальные пластинки, Новые волокна образуются в течении всей жизни. Казалось бы, что объем хрусталика, заключенного в плотную капсулу, должен непрерывно увеличиваться. Однако этого нет. Теряя с возрастом воду, склерозируясь, центр хрусталика уплотняется, это уплотнение намечается уже к 25-30 годам жизни, а после 40 лет центр превращается в компактное ядро, в то время как периферические части хрусталика, корковый или кортикальный слой остаются относительно мягкими. Переход от мягкой коры к плотному ядру происходит постепенно. Аккомодационная способность хрусталика в связи с уплотнением ядра уменьшается. Такое состояние называется пресбиопией. В целом толщина хрусталика увеличивается на 0,02 мм в год.
Считают, что человек старше 50 лет имеют катаракту. 10 млн. человек в год оперируются по поводу катаракты. В России около 300.000 операций в год.
Методы исследования хрусталика.
При изучении состояния хрусталика нас интересует вопрос, прозрачности, имеются ли в нем помутнения – катаракта. В последнем случае следует уточнить, в какой стадии развития она находится (если она принадлежит т типу прогрессирующей), какая это форма катаракты и выяснить ее этиологию.
Для установления наличия катаракты имеется много способов.
- Осмотр простым, невооруженным глазом.
- Исследование при боковом свете.
- Осмотр в проходящем свете.
- Биомикроскопия.
Многие катаракты начинаются в области экватора и при нерасширенном зрачке не видны. Поэтому поиски помутнения хрусталика должны производится при максимально расширенном зрачке. Оно достигается местным применением ряда лекарственных средств – мидриатиков (атропин 1%, гоматропин 1% платифиллин 15, скополамин 0,2-0,3%) – холиномиметические вещества; адреналин 0,1%, эфедрин 2-3%, мезатон 1%, кокаин 1-3% -адреномиметические.
Растворы или закапываются в конъюнктивальный мешок, или за нижнее веко закладывают небольшой ватный тампон, смоченный адреналином, мезатоном и оставляют на 15-20 мин. При отсутствия крепких сращений зрачкового края с сумкой хрусталика зрачок расширяется настолько, что от радужной оболочки остается узенькая полоска, весь хрусталик и даже часть волокон цинновой связки хорошо поддаются обозрению. Такого же максимального расширения зрачка можно добиться инъекцией под конъюнктиву глазного яблока 0.1% адреналина, 1% мезатона, но эта процедура при повышенном артериальном давлении является небезопасной. Действие гоматропина длится несколько часов, действие атропина на несколько дней. Применение мидриатиков у лиц старше 40 лет следует производить с известной осторожностью, только убедившись посредством тонометрии в том, что внутриглазное давление исследуемого глаза не превышает нормы и установив по данным анамнеза, что у больного нет глаукомы. Исследование при широком зрачке позволит получить представление о локализации помутнения и его протяженности, уточнить степень зрелости катаракты. Сопоставив эти данные с остротой зрения больного глаза и вызываемой катарактой степенью его понижения, можно решить вопрос о целесообразности и необходимости лечения и его форме. Установив сам факт наличия катаракты и получив необходимые сведения о морфологии помутнения, мы должны решить вопрос, принадлежит ли она к категории стационарных или прогрессирующих. Во многих случаях решению этого процесса помогает морфологическая характеристика катаракты, дополненная анамнестическими данными (ухудшение зрительных функций и др), а в случае неясности картины – динамическое наблюдение за состоянием хрусталика. При наличии прогрессирующей катаракты нужно установить, в какой стадии развития и зрелости она находится. Деление на стационарные и прогрессирующие катаракты в основном вполне оправдано и осуществимо. Однако стационарные катаракты изредка, при определенных условиях, вызванных эндогенными факторами (например, диабетом или другими эндокринными нарушениями) и факторами экзогенного происхождения (травма и др.) могут превратиться в прогрессирующие.
Изучая состояние хрусталика, исследующий, в особенности не искушенный опытом, может совершить ошибку и поставить диагноз катаракты там, где ее нет. Дело заключается в том, что с возрастом ядро хрусталика склерозируется, теряет некоторую часть своей прозрачности и вследствие этого отражает часть попадающих на него лучей света, вследствие чего зрачок кажется серым, симулируя катаракту. Однако при исследовании в проходящем свете получается обычный красный рефлекс, правда несколько тусклый. Острота зрения понижается незначительно, что наряду с другими является отличительным признаком катаракты от склероза.
Классификация катаракт.
По времени возникновения катаракты бывают врожденные и приобретенные. По течению. Врожденные катаракты – стационарные, а приобретенные катаракты как правило – прогрессирующие.
В зависимости от локализации и форм частичные катаракты бывают: капсульная, передняя и задняя полярные, слоистая, ядерная, кортикальная, веретенообразная, чашеобразная и др. По консистенции, в зависимости от наличия ядра, определяют мягкую и твердую. Считают, что в хрусталике не бывает ядер приблизительно до 30 – летнего возраста и катаракта поэтому мягкая, позже формируется ядро, и чем старше больной, тем оно плотнее. Однако нередко ядро образуется позже или раньше указанного возраста, что обнаруживается во время тщательного осмотра больного с расширенным зрачком в свете щелевой лампы. Приобретенные катаракты в зависимости от этиологии разделяются на: старческие, осложненные вызванные заболеванием самого глаза, травматические, лучевые, катаракты при общих заболеваниях организма (общие инфекции, болезни обмена, эндокринные нарушения) и катаракты на почве при общих отравлениях.
Общим признаком всех приобретенных катаракт является прогрессирующий характер процесса. Наиболее распространенной приобретенной катарактой является старческая.
Врожденные катаракты – в большинстве случаев не прогрессирующие. Среди других видов катаракт врожденная катаракта встречается в 4-10% случаев.
Слоистая катаракта – наиболее часто встречающаяся форма врожденной, почти всегда двусторонней катаракты. Она характеризуется тем, что между прозрачными периферическими (т.е. передними и задними) слоями хрусталика и его центральной частью имеется несколько мутных слоев. «Верхом» на помутнениях сидят зубчатые отростки, так называемые наездники. Надо полагать, что образование слоистой катаракты обусловливается гипофункцией околощитовидных (паратиреоидных) желез, вызывающей обеднение организма кальцием. Слоистая катаракта нередко сочетается с рахитом и спазмофилией. Острота зрения обычно бывает понижена. Степень этого понижения, зависящая не столько от размеров помутнения, сколько от его густоты, предопределяет показания к лечению, которое может быть только хирургическим, а также к выбору методаоперации.
Полная мягкая катаракта. Как показывает само название, весь хрусталик представляется в виде мутной серой массы. Чаще всегда эта масса с течением времени и ростом ребенка рассасывается. На месте хрусталика остается плотная сумка –пленчатая катаракта, на которой иногда отлагаются соли извести белого цвета и желтые кристаллы холестерина. Пленчатая катаракта нередко сочетается с другими аномалиями – микрофтальмитом, нистагмом, косоглазием. Лечение только хирургическое и скажем попутно, из-за указанных аномалий мало перспективное в отношение зрения.
Кроме того встречаются следующие виды врожденных катаракт:
Звездчатая катаракта швов наблюдается часто. Она расположена в центре хрусталика и состоит из блестяще-белых помутнений, по периферии окруженных менее насышенным кольцом, напоминающим снежинки.
Передняя полярная катаракта – ограниченное центральное помутнение (величиной до 2 мм) в области передней капсулы хрусталика. Помутнение бывает конусообразной формы с верхушкой, выступающей в переднюю камеру, - пирамидальная катаракта. Возникновение обеих форм связывают с расстройством отшнурования хрусталикового пузырька от поверхносной эктодермы или с исходом внутриутробного ирита, перфорацией небольшой язвы. Приобретенная передняя полярная катаракта возникает возникает в исходе язвы с перфорацией роговицы, но при этом есть помутнение последней, что не свойственно врожденной катаракте.
Задняя полярная катаракта в виде круглого серовато-белого помутнения видна вблизи заднего полюса хрусталика. Часто это остаток артерии стекловидного тела, уцелевшей на сумке хрусталика. Микроскопически при полярных катарактах находят складчатость сумки линзы, а под ней волокнистую соединительную ткань, неправильно сформированные мутные волокна хрусталика, которые отделяются от прозрачных рядом клеток эпителия сумки.
Врожденные полярные катаракты часто сочетаются с другими аномалиями глаза.
Центральная катаракта – шарообразное, резко ограниченное помутнение в центре хрусталика, около 2 мм в диаметре. Микроскопически в области эмбрионального ядра обнаруживается дегенерация и распад хрусталиковых волокон.
Веретенообразная катаракта анологична предыдушей и представляется в виде мутного тонкого веретена от одного полюса линзы к другому. Обе формы катаракт могут быть одновременно со слоистой.
Эти виды катаракт не вызывают расстройства зрения, хотя иногда при центральном помутнении больной видит хуже на ярком свету из-за сужения зрачка. Лечению не подлежит.