При этих видах катаракт требуется ранее оперативное лечение. Операцию нужно проводить в первый год жизни ребенка, пока не успевает развиться глубокая амблиопия (слепота от бездействия).
Корковая и тотальная катаракты по консистенции мягкие, поэтому показана простая экстракция их. Принцип операции заключается в следующем. При максимально широком зрачке ножом Сато, введенном транслимбадно, проиводят множественные насечки передней капсулы хрусталика в параэкваториальной зоне по всему периметру. После извлечения ножа делают 3 мл разрез по лимбу, иссеченную капсулу удаляют пинцетом, массы отсасывают и вымывают при помощи шприца с двойной углой. При необходимости чистят заднюю капсулу. Операцию производят при наполненной передней камере, у детей под наркозом. В настоящее время производится так же факофрагментацию катаракты.
Приобретенные катаракты
Возрастная катаракта. Как правило, помутнения возникают в корковых слоях хрусталика в области экватора. Они имеют форму полосок или узких секторов с основанием, обращенным к экватору. Как исключение катаракта может возникнуть также в корковых слоях, но вокруг ядра или значительно реже – в самом ядре. В этой стадии развития катаракта носит название начальная.
Предоставленная сама себе катаракта прогрессирует, помутнения увеличиваются, сливаются друг с другом, занимают все большую часть хрусталика, катаракта переходит во вторую стадию своего развития – незрелую. В дальнейщем своем развитии катаракта превращается в почти зрелую, а еще позже мутнеет все вещество хрусталика – катаракта созревает. Это третья стадия – зрелая катаракта.
Наконец, есть еще одна стадия, однако в противоположность описанным стадиям прогрессирования в четвертой стадии катаракта, носящая название перезрелой, регрессирует. Этот процесс регрессирования принимает одну из двух прямо противоположных форм. При первой из них, более частой, хрусталик теряет много воды, сморщивается, уплотняется, на перерожденной капсуле откладываются кристаллы холестерина и известь. При второй, более редкой форме перезревания кортикальное вещество разжижается, превращается в жидкость молочно-белого цвета, ядро опускается вниз. Эта форма катаракты носит название морганиевой. Мы остановились на описании этих стадий развития катаракты, ибо правильные сведения о состоянии хрусталика имеют огромное практическое значение. Так, начальная катаракта – это наиболее благоприятное и перспективное состояние хрусталика для применения терапевтического лечения. Вторая стадия, при которой происходит набухание хрусталика (отсюда и второе её название, требует особого внимания, потому, что она нередко осложняется повышением внутриглазного давления со всеми вытекающими из этого состояния последствиями. Как правило, старческая катаракта рано или поздно развивается в обоих глазах, что вообще вполне понятно, так как «пусковые механизмы», вызывающие её возникновение, заложены где-то вне глаза и действуют на тот и другой глаз. Однако в силу каких-то особых условий катаракта начинается не одновременно в обоих глазах, развитие её- созревание также происходит по разному: в то время как, например, в одном глазу катаракта достигает состояния зрелости, определяющей показания к хирургическому вмешательству, во втором глазу сохраняется относительно удовлетворительное зрение. Это обстоятельство также имеет большое значение, так как состояние лучшего глаза играет роль в определении срока операции на худшем. Из чисто практических соображений мы считаем нужным, коротко остановится на патогенезе возникновения и образования старческой катаракты, так как современные методы терапевтического лечения можно с полным правом назвать патогенетическими. В настоящее время не подлежит сомнению, что в возникновении старческой катаракты играют роль какие-то общие нарушения организма, связанные с возрастом. Нужно сознаться, что по настоящему патогенез старческой катаракты все же остается невыясненным. В общих чертах он представляется в следующем виде. Основное в патогенезе – нарушение обменных процессов, расстройство тканевого дыхания, регулируемое в первую очередь тремя основными системами организма: центральной нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой, нормальная работа которых претерпевает ряд изменений, связанных с возрастом. Местные условия – состояние хрусталика – также играет роль в процессе его помутнения. Они свидетельствуют о нарушении хрусталикового дыхания, на что указывают биохимические сдвиги – уменьшение количества цистеина, глютатиона, аскорбиновой кислоты, рибофлавина. Таким образом, возникновение старческой катаракты можно обьяснить нарушением обменных процессов в хрусталике при сохранении соответствия между функциями хрусталика и его структурой. Старческие изменения хрусталика начинаются у экватора, здесь же начинаются изменения эпителия – увеличение размеров клетки, уплотнение ядер и др. Повреждения эпителия неизменно сопровождается помутнением хрусталиковых волокон. Нужно помнить, что хрусталик не имеет ни собственных сосудов, ни собственных нервов и обмен в нем осуществляется только клетками эпителия капсулы. Поэтому при его повреждении нарушается и обмен.
КАТАРАКТЫПРИ ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ЭНДОКРИННЫЕ КАТАРАКТЫ.
Больше всего занимает внимание офтальмологов так называемая диабетическая катаракта. Мы говорим «так называемая» потому, что само существование диабетической катаракты, как таковой некоторыми авторами отрицается. Большинство же авторов безоговорочно признает существование этой катаракты. В правильности последнего убеждают следующие факты: 1) возникновение такой катаракты у людей молодого возраста, у которых нельзя найти других, кроме диабета, моментов, способных вызвать образование катаракты; 2) хотя абсолютно верных признаков, отличающих диабетическую катаракту от других катаракт, нет, однако некоторые характерные признаки можно найти, это её быстрое, иногда молниеностное созревание; Браун описывает случай созревания диабетической катаракты в течении нескольких дней или даже часов. В отношении механизма образования диабетической катаракты единодушного мнения нет. Резюмируя эти мнения, можно сказать, что указанная катаракта возникает вследстве токсического действия патологических продуктов метаболизма на эпителий сумки хрусталика, а затем на его слои, расположенные непосредственно под ней, а также в результате расстройства механизмов использования организмом сахара. По сводным данным пяти авторов, основанным на большом числе случаев, процент катаракты у больных диабетом в среднем равен 15%.
Из других катаракт, обусловленных патологией эндокринной системы, укажем на тетаническую катаракту, вызываемую пониженной или отсутствующей функцией околощитовидных желез – гипопаратирезом. Такое состояние возникает либо при повреждении (соответственно полном иссечении) паратиреоидных желез, либо идиопатически и вызывает большие биохимические сдвиги, главным из которых – обеднение крови ионами кальция; последнее ведет к общему заболеванию организма – тетании и к развитию тетанической катаракты. Такая катаракта обладает некоторыми сходными с диабетической катарактой чертами, а именно необыкновенно быстрым созреванием.
ОСЛОЖНЕННЫЕ КАТАРАКТЫ
Осложненные катаракты можно разделить на две группы: к первой группе относятся катаракты, осложняющие патологические процессы, разыгрырающиеся в задних отделах глазного яблока – такие, как высокая (тяжелая) близорукость, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки и др. Во вторую группу входят катаракты, обусловленные патологическими процессами переднего отрезка глазного яблока – увеитами, гетерохромией радужной оболочки, вторичной глаукомой и др.
Указанные катаракты эндогенного происхождения. Возникновение большинства эндогенных осложненных катаракт обусловливается нарушениями обменных процессов хрусталика, происходящих вследствие проникновения в него токсинов, содержащихся во внутриглазных жидкостях. Изменения в хрусталике начинаются преимушественно в области заднего полюса потому, что задняя капсула вследствие своей тонкости и отсутствия эпителиального барьера более проходима. Несомненную роль играет и более близкое соседство задних слоев хрусталика с первичным очагом – сетчаткой при её отслойке, со стекловидным телом при миопии и т.д. Общим для всех осложненных катаракт этой группы является образование под задней капсулой слоистых, хлопьевидных помутнений с полихроматическим блеском (обычно красный или синий). По мере развития помутнений они принимают форму розетки, а позже – вид хлебной корки с темным центром и цветными краями. Развиваются эти помутнения в сторону центра хрусталика и направлению к периферии. Дюк – Элдер указывает на две характерные черты осложненных катаракт, позволяющие отличить их от других форм; наличие цветного блеска и отсутствие четких границ помутнения, окружённого дымкой. К этой характеристике можно добавить утолщение капсулы, вызываемое пролиферацией эпителия.