I. Актуальность изучаемой темы
Широкое распространение негнойных заболеваний уха среди населения делает крайне актуальным и социально значимым изучение различных сторон этих заболеваний. Из факторов, определяющих социальную значимость проблемы, наиболее важным является нарушение слуховой функции. Если оценивать распространенность среди населения только выраженной тугоухости, то на долю заболеваний среднею уха приходится 14-15%, а на долю заболеваний ушного лабиринта - 79%. В связи с этим врачи всех специальностей должны быть хорошо ознакомлены с клиникой, дифференциальной диагностикой и принципами лечения наиболее часто встречающихся невоспалительных заболеваний уха.
II. Продолжительность занятия: 4 ч.
III. Обеспечение занятия
Таблицы, рисунки (схемы слухового, вестибулярного паспортов, схема опыта Эвальда), схемы, иллюстрирующие этапы операции стапедопластики, набор инструментов для эндоскопии ЛОР-органов, камертоны, трещотка Барани, кресло Барани, тональный аудиометр.
IV. Учебно-целевые задачи.
Курсанты должны:
- знать основные клинические симптомы отосклероза, болезни Меньера, лабиринтопатии, сенсоневральной тугоухости (кохлеопатии), адгезивного среднего отита, принципы их лечения;
- уметь выполнять отоскопию, исследовать слуховую и вестибулярную функции, оценивать их состояние, ставить диагноз, выбирать лечебную тактику;
иметь представление об этиологии, патогенезе негнойных заболеваний уха, методах хирургического лечения.
Болезнь Меньера. Болезнь Меньера - заболевание внутреннего уха, обусловленное увеличением количества эндолимфы проявляющееся синдромом Меньера и прогрессирующим снижением слуха.
Характерными признаками болезни Меньера являются:
- острое начало в виде приступа (лабиринтной атаки), который появляется без видимой причины;
- кратковременность приступов;
- хорошее самочувствие и полная работоспособность в межприступном периоде при сохранении некоторого понижения слуховой функции преимущественно на одно ухо.
Приступ болезни Меньера возникает внезапно, среди общего благополучия и сопровождается головокружением с определенной направленностью (ощущением вращения окружающих предметов или самого больного вокруг его оси), тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, горизонтально-ротаторным нистагмом, чаще в здоровую сторону, шумом в ушах и понижением слуха, как правило, на одно ухо. Он может длиться от нескольких часов до нескольких суток и повторяться через некоторые промежутки времени - от нескольких дней до 1 года и более. Статокинетические проявления (промахивание, отклонение тела и др.) направлены в сторону медленного компонента спонтанного нистагма.
Тугоухость может носить различный характер. Чаще всего встречается тугоухость по смешанному типу. Характерным является также в большинстве случаев положительный феномен ускорения нарастания громкости, свидетельствующий о периферическом поражении слуха (т. е. Кортиева органа).
Диагноз ставят на основании периодичности характерных приступов при наличии описанной триады симптомов с ярком вестибулярной окраской, а также с учетом нормализации вестибулярной функции после приступа при медленно прогрессирующей тугоухости на одно ухо. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду другие формы лабиринтопатии, которые являются следствием хронического гнойного воспаления среднего уха, произведенной радикальной операции среднего уха, перенесенного лабиринтита, поражения внутреннего уха вследствие инфекционных заболеваний, интоксикации, а также невриномы вестибулокохлеарного нерва.
Лечение. Острый приступ снимают подкожными инъекциями смеси в составе: 1 мл 2% раствора димедрола; 1 мл 2% раствора папаверина гидрохЛОР-ида; 0,5% раствора сульфата атропина. В момент приступа - строгий постельный режим, легкая диета. Для купирования острого приступа, а также для лечения после пего применяется внутривенное капельное введение 5% раствора гидрокарбоната натрия в количестве 50-150 мл с интервалом 3 5 дней, бетасерк.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения болезни Меньера применяются хирургические вмешательства, которые можно разделить на 3 группы: I группа — деструктивные операции, при которых либо разрушаются рецепторные окончания VIII нерва в лабиринте, либо производится перерезка вестибулярной порции VIII нерва; II группа - хирургические вмешательства, направленные на нормализацию давления во внутреннем ухе; III труппа операций - хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе (перерезка или пересечение барабанной струны или барабанного сплетения).
Сенсоневральная тугоухость (кохлеопатия). К этой труппе относят заболевания внутреннего уха, проявляющееся нарушением звуковосприятия.
Причинами лак их нарушений могут быть:
- интоксикация большими дозами салициловых препаратов, ототоксичных антибиотиков (стрептомицин, канамицин, мономицин и др.), препаратов ртути, мышьяка и других веществ;
инфекция цереброспинальный менингит, скарлатина, корь, грипп т.д.;
- эндокринные и сосудистые расстройства;
- острая и хроническая акутравма (воздействие интенсивных звуков).
Заболевание характеризуется прогрессирующим понижением слуха по липу нарушения звуковосприятия, наличием шума в ушах. Иногда тугоухость развивается в лечение нескольких дней и даже часов (острая сееоневральная тугоухость). Как правило, на первый план выступают поражения слуха, реже одновременно наблюдается заболевание вестибулярного аппарата. В этих случаях в острой стадии заболевания могут быль выражены симптомы раздражения вестибулярного аппарата (головокружение, тошнота, рвота, нарушение равновесия, появление спонтанного нистагма). При медленно развивающихся изменениях в вестибулярном аппарате больные не испытывают никаких вестибулярных расстройств, хотя при исследовании нередко наблюдаю, и понижение возбудимости лабиринта.
При исследовании слуха больной плохо различает слова дискантовой группы: он хуже слышит женский голос, чем мужском При камертональном исследовании определяется преимущественное понижение слуха на высокие тоны. При опыте Вебера звук латерализуется в лучше слышащее ухо, костная проводимость укорочена (опыт Швабаха укорочен), опыт Ринне положительный. При тональной аудиометрии определяется круто нисходящий тип аудиометрических кривых с отсутствием костно-воздушного интервала.
Лечение. Применяются средства, улучшающие кровоснабжение головного мозга (папаверин, дибазол, компламин, нигексин, трентал, циннаризин, кавинтон и др.); влияющие на процессе тканевого обмена (экстракт алоэ, апилак, витамины В1, В6, В12, А, Е, АТФ, кокарбоксилаза и др.); улучшающие синаптическую передачу (стрихнин, прозерин, галантамин и др.). Из физиотерапевтических процедур применяется электрофорез (эндоурально или на область сосцевидного отростка) с 0,5% раствором прозерина, или 0,5% раствором никотиновой кислоты. В случае наличия у больных выраженной двусторонней тугоухости показано слухопротезирование.
Хронический адгезивный средний отит. Хронический адгезивный средний отит, или слипчивый процесс, развивается вследствие перенесенных острых (особенно повторных) и хронических воспалений среднего уха (как катаральных, так и гнойных). Образованию этого заболевания способствует плохая проходимость слуховых труб. Возникающий при слипчивом процессе анкилоз слуховых косточек приводит к ограничению или полной неподвижности их. Особенно резкая тугоухость возникает при развитии рубцовой ткани в области лабиринтных окон, которая приводит к анкилозу стремени и неподвижности мембраны круглого окна.
Симптомы адгезивного среднего отита проявляются стойким понижением слуха, шумом в ушах и характеризуются слипчивым процессом в барабанной полости с образованием спаек и рубцов, который приводит к ограничению движения слуховых косточек, барабанной перепонки и лабиринтных окон. Диагноз ставят на основании анамнеза (перенесенные в прошлом отиты), данных отоскопического исследования (тусклая утолщенная или атрофическая в отдельных участках барабанная перепонка с тяжистым рисунком, втяжениями, отложениями извести) и исследования слуха (поражения звукопроводящего аппарата). При осмотре с воронкой Зигле определяется полная или частичная неподвижность барабанной перепонки. При оценке барофункции ушей определяется в той или иной степени нарушение проходимости слуховых труб. Лечение. Устранение патологии верхних дыхательных путей, нарушающей проходимость слуховых труб. Продувания ушей через ушной катетер с введением в барабанную полость препаратов гиалуронидазного действия (лидаза, гиалуронидаза, ронидаза), гидрокортизона. Назначают также АКТГ, алоэ и лидазу в виде инъекций; фарадизацию ушей, диатермию, пневматический массаж барабанной перепонки и цени слуховых косточек. При выраженной тугоухости, не поддающейся консервативному лечению, применяют хирургическое лечение (тимпанопластику), заключающееся в тимпанотомии с последующим иссечением рубцов и спаек, мобилизации стремени или стапедэктомии, замене функционально неполноценных элементов протезами.
Профилактика хронического адгезивного среднего отита сводится к своевременной санации верхних дыхательных путей, принятию
мер, предотвращающих воспаление среднего уха, а при его возникновении - проведению правильного лечения.
VII. Материалы для самоподготовки
Основная литература
1. Оториноларингология / под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана. - СПб, 2000. -С. 140-166.
2. Cолдатов, И.Б. Лекции по оториноларингологии / И.Б. Солдатов. - М: Медицина, 1990. - С 107-130.
Дополнительная литература
1. Говорун, М.И. Кохлеопатии / М.И. Говорун, В.Р. Гофман, B.F, Парфенов. - СПб, 2003. - 295 с.
2. Гофман, В.Р. Диагностика, лечение и профилактика нейросенсорной тугоухости в войсковой части: лекция для слушателей ФПВ I В.Р. Гофман. – Л., 1990.
3. Французов Б.Л. Лекарственная терапия заболеваний уха, носа и горла / Б.Л. Французов, СБ. Французова. - Киев: Здоровья, 1988 С.17-43.
IX. Вопросы для самоподготовки
1. Каковы этиология и патогенез отосклероза?
2. Каковы характерные симптомы отосклероза?
3. На чем основывается дифференциальная диагностика
отосклероза?
4. Каковы показания к хирургическому лечению отосклероза?
5. В чем суть операции стапедопластики?
6. Каковы известные виды лабиринтопатий?
7. Какой патогенез болезни Меньера?
8. Каковы характерные симптомы болезни Меньера?
9. Каковы принципы лечения болезни Меньера?
10). Каковы причины развития сенсоневральной тугоухости (кохлеопатии)?
11. Каковы характерные симптомы сенсоневральной тугоухости (кохлеопатии)?
12.Как лечить больного сенсоневральной тугоухостью (кохлеопатией)?
13.Каковы характерные симптомы хронического адгезивного среднего отита?
14.Каков патогенез слипчивого процесса в среднем ухе?
15.Какова характеристика слуха при адгезивном среднем отите?
16.Как лечить больного адгезивным средним отитом?
X. Решите ситуационные задачи
1. К врачу обратилась больная с жалобами на прогрессирующее понижение слуха, шум в ушах. Больной себя считает 3 года, когда впервые без видимой причины заметила понижение слуха. Воспалительные заболевания ушей отрицает. Отоскопически: наружные слуховые проходы широкие, кожа их истончена. Барабанные перепонки атрофичны, опознавательные пункты контурируются. Острота слуха на каждое ухо на ШР - 1,5 м, РР -5 м. Опыты Ринне, Винтя, Желле отрицательные. Поставьте диагноз. Назначьте обследование и лечение.
2. К больному, 40 лет, приглашен врач части. Жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, заложенность левого уха, шум в нем. Заболевание возникло внезапно. Объективно: больной лежит на левом боку, бледен, глаза закрыты. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 100/70 мм рт. ст. При повороте головы усиливается головокружение. При взгляде влево определяется среднеразмашистый спонтанный нистагм. Отоскопически: без особенностей. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
3. К врачу части обратился больной, 20 лет, с жалобами на
понижение слуха на оба уха, шум в углах, затрудненное носовое
дыхание. Болен около 10 лет. В анамнезе - рецидивирующие острые гнойные средние отиты. За последние 1,5-2 года слух заметно
ухудшился, шум в ушах стал постоянным. Объективно: носовое дыхание затруднено с обеих сторон, слизистая носа обычной окраски. Нижние носовые раковины набухшие, после смазывания их 3% раствором эфедрина хорошо сократились, одинаковое дыхание не улучшилось. При задней риноскопии определяются аденоиды II степени. Отоскопически: наружные слуховые проходы свободные, кожа их не изменена. Барабанные перепонки атрофичные с тяжистым рисунком, местами с отложением извести. Подвижность барабанных перепонок резко ограничена, опознавательные пункты деформированы. Проходимость слуховых труб III степени с обеих сторон. Острота слуха на каждое ухо на III Р - 2 м, РР - 6 м. Опыты Ринне, Федеричи отрицательные, Желле положительный. Поставьте диагноз и определите тактику лечения.
XI. Задание для подготовки к самостоятельной работе на практических занятиях
1.Овладеть методикой отоскопии, уметь исследовать слуховую и вестибулярную функции (составление слухового и вестибулярного паспортов).
2. Освоить выполнение основных лечебно-диагностических манипуляций (туалет уха, камертонное исследование, определение барофункции ушей с помощью ушных манометров, продувание ушей по Политцеру и др.).
3. Изучить клинику, методы диагностики и принципы лечения наиболее часто встречающихся негнойных заболеваний уха.